第八章 事故案例
第四節(jié) 多人急性氮氧化物中毒事故
氮氧化物是多種氮的氧化物(N2O、 NO、 NO2、N2O3、 N2O4、N2O5等)混合氣的統(tǒng)稱。其中二氧化氮較穩(wěn)定，不易溶于水，毒性較大，在室溫下呈棕黃色氣體。工業(yè)生產(chǎn)中，它是由氨在催化劑作用下氧化而制得。另外，硝酸銨爆炸、燃燒、電焊、氬弧焊時(shí)均能產(chǎn)生氮氧化物。氮氧化物是刺激性氣體，吸入中毒，損害肺部，可導(dǎo)致中毒性水腫。
案例6
1.事故過(guò)程
1972年5月29日11時(shí)45分左右河北省某縣炸藥加工廠在粉碎硝酸銨結(jié)塊過(guò)程中，機(jī)眼被硝酸銨塊堵塞。一工人用燒紅鐵鉤去燙硝酸銨塊時(shí)引起硝酸銨著火。當(dāng)時(shí)廠房有大量包裝 用過(guò)的碎紙袋、木鋸末等都已燃燒，旁邊一倉(cāng)庫(kù)堆放有100多噸炸藥。濃煙滾滾的棕黃色硝煙柱沖天而起，約百米多高，并隨微微的西南風(fēng)向下風(fēng)側(cè)飄去，污染有數(shù)公里遠(yuǎn)。當(dāng)時(shí)約有2500余名解放軍戰(zhàn)士和當(dāng)?shù)鼐用駞⒓恿司然鸷桶徇\(yùn)炸藥。在現(xiàn)場(chǎng)救火和搬運(yùn)炸藥持續(xù)約2小時(shí)。造成了2150余名救火軍民發(fā)生急性氮氧化物中毒，其中住院治療的中毒病人有856人，門診治療1244人。住院的病人中有4人因搶救無(wú)效而死亡。
2.搶救經(jīng)過(guò)
①立即成立搶救指揮部。事故發(fā)生后，北京軍區(qū)領(lǐng)導(dǎo)十分重視。當(dāng)即成立了軍區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和地方領(lǐng)導(dǎo)參加的搶救指揮部，指揮部下設(shè)政工組、搶救技術(shù)指導(dǎo)組和后勤供應(yīng)組。調(diào)集了華北和東北有搶救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員火速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，以明確果斷的措施，制定出統(tǒng)一的搶救和治療方案，有組織、有計(jì)劃地進(jìn)行搶救。來(lái)自北京、天津、唐山、河北、吉化等地60多個(gè)單位的700余名醫(yī)務(wù)人員參加了搶救工作。850余名病人分別住在縣醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院、駐軍醫(yī)院和附近的2個(gè)療養(yǎng)院五個(gè)醫(yī)療單位。在搶救的不同時(shí)期，搶救指揮部根據(jù)搶救工作的不同要求及時(shí)修改方案，及時(shí)總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)組織交流經(jīng)驗(yàn)，使搶救工作能夠順利進(jìn)行。
②識(shí)別毒源，盡早確定中毒原因和制定搶救方案。根據(jù)燃燒的物質(zhì)主要是硝酸銨，硝酸銨燃燒中可釋放出棕黃色的氮氧化物，這與現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)的情況完全一致。當(dāng)然事故現(xiàn)場(chǎng)堆放有鋸末、紙屑，這些物質(zhì)不完全燃燒可產(chǎn)生一氧化碳，故中毒現(xiàn)場(chǎng)存在有一氧化碳也是完全可能的，但比較起來(lái)是次要的。中毒病人的臨床主要表現(xiàn)為呼吸道刺激癥狀，與氮氧化物中毒的表現(xiàn)相同。搶救指揮部很快確定這次中毒事故是由氮氧化物引起的，并據(jù)此制訂了搶救方案。
③對(duì)中毒病人診斷分度。當(dāng)時(shí)國(guó)家并無(wú)氮氧化物中毒標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)指導(dǎo)組據(jù)中毒病人的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重三度，凡發(fā)生中毒肺水腫者為重度中毒。在856名住院病人中有87人發(fā)生中毒性肺水腫，診斷為重度中毒。對(duì)這組病人全力以搶救肺水腫為主，防止呼吸衰竭發(fā)生。對(duì)中度中毒病人以預(yù)防肺水腫發(fā)生為主，如給予足量糖皮質(zhì)激素，高漲葡萄糖液加大劑量維生素C靜脈注入等。
④保障搶救藥品、器械的供應(yīng)。門診和住院共2000余名中毒病人的搶救治療，需大量的藥品和器械。指揮部專設(shè)了后勤供應(yīng)組，保障了搶救藥械供應(yīng)，大量的搶救物品從北京、天津源源調(diào)運(yùn)到搶救現(xiàn)場(chǎng)。如為了搶救危重病人，要準(zhǔn)備好喉鏡、氣管插管、吸引器等，以備突然窒息而措手不及。發(fā)生肺水腫的患者達(dá)87人，都需要吸氧以解除患者的缺氧問(wèn)題。沒有那么多氧氣瓶和氧氣袋，供應(yīng)組工作人員暫時(shí)用汽車內(nèi)胎充滿氧氣代替氧氣袋，解決了患者的吸氧問(wèn)題。
⑤潛伏期問(wèn)題。根據(jù)對(duì)750名病歷記載完整的病人統(tǒng)計(jì)，急性氮氧化物中毒的潛伏期最短者為1小時(shí)，最長(zhǎng)者72小時(shí)，發(fā)病高峰在1～4小時(shí)，8小時(shí)內(nèi)發(fā)病人數(shù)占73.1％。有2人是在72小時(shí)后才發(fā)病，其中1人因貽誤機(jī)會(huì)，終因治療無(wú)效而死亡。據(jù)此，搶救指揮部建議：凡參加過(guò)救火的軍民，接觸過(guò)毒氣者都應(yīng)觀察72小時(shí)以上，在觀察期間要注意休息，避免勞累。
⑥本次事故死亡4人。事故發(fā)生后8小時(shí)，一例重患死于肺水腫。第二例死于事故后 22小時(shí)，第三例死于事故后 70小時(shí)。以上3例均死于嚴(yán)重肺水腫，口吐紅色泡沫痰，未做氣管切開術(shù)。第四例死于事故后第8天，主要死因是腎功能衰竭。據(jù)技術(shù)指導(dǎo)組分析可能因缺氧引起腎功能損傷。所以在搶救刺激性氣體中毒時(shí)，應(yīng)密切觀察腎功能是否正常。
3.討論
本次火災(zāi)事故中，造成2000人急性中毒，有4人死亡，其后果是嚴(yán)重的，教訓(xùn)是深刻的。搶救指揮部認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有以下幾點(diǎn)。
①應(yīng)大力普及職業(yè)中毒防治知識(shí)。發(fā)生火災(zāi)時(shí)，有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、救火者竟無(wú)一人提出硝酸銨燃燒會(huì)產(chǎn)生氮氧化物，會(huì)導(dǎo)致接觸者中毒的知識(shí)。因此救火中沒有一點(diǎn)預(yù)防中毒的防范措施，因而導(dǎo)致了如此眾多的救火者中毒。
眾多的中毒病人到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及駐軍醫(yī)院求治時(shí)，竟無(wú)一人能說(shuō)清是何種毒物中毒和如何進(jìn)行搶救。由于醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)中毒的防治知識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)大批中毒病人時(shí)便驚慌失措。接收病人后，由于缺乏解毒等搶救經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，搶救措施定不下來(lái)，貽誤了搶救時(shí)機(jī)，影響了搶救效果。待到北京、天津有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)，已是事故后8～9個(gè)小時(shí)后的事了，已有一人死亡。
②防止癔病發(fā)生。本次事故搶救過(guò)程中，有部分患者出現(xiàn)癔病樣抽搐，還有的患者出現(xiàn)了幻覺、幻視等精神癥狀。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的原因，一是在緊張的救火過(guò)程中，緊張氣氛對(duì)部分患者的大腦皮層的刺激過(guò)程所引起，二是搶救過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的驚慌失措，給部分患者的精神上造成巨大的壓力而導(dǎo)致出現(xiàn)精神癥狀。因此在搶救過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員不能只注意用藥、給藥，而自己要顯示出鎮(zhèn)定和搶救成功的自信態(tài)度，對(duì)病人要做好思想工作，給予安慰、解脫，輔以鎮(zhèn)靜藥物的治療。大病房?jī)?nèi)若有一人有癔病樣發(fā)作，應(yīng)立即調(diào)到隔離間，以防止“傳染”。
③急性氮氧中毒應(yīng)注意中毒患者變性血紅蛋白的形成和心肌損傷。本次搶救過(guò)程中，對(duì)9例重患抽血檢驗(yàn)變性血紅蛋白， 有6例患者明顯增高，故對(duì)多數(shù)重患給予治療變性血紅蛋白血癥的問(wèn)題。有部分患者的心電圖出現(xiàn)異常改變，如ST段下降、室內(nèi)局限性傳導(dǎo)阻滯、P波雙峰等，這可能是由于缺氧引起。
④防止肺部感染發(fā)生。本次事故中，病人住院治療已有一個(gè)月，還有部分患者表現(xiàn)發(fā)燒、白血細(xì)胞增高及X線胸片有肺部炎性改變。刺激性氣體中毒主要是呼吸道損傷，呼吸道表面受損后容易發(fā)生感染。因此在搶救過(guò)程中一定要注意抗生素的應(yīng)用，防止肺部感染的發(fā)生。
案例7
1.事故過(guò)程
1993年6月2日某化學(xué)工業(yè)公司氮肥廠硝酸車間停車進(jìn)行年度計(jì)劃大修。停車后需對(duì)2臺(tái)堿洗塔進(jìn)行酸洗。酸洗前需在5號(hào)堿洗塔和2號(hào)循環(huán)槽回流管間插盲板。午飯前則插好了這塊盲板。下午開始工作后，插其他幾個(gè)位置的盲板。在插盲板過(guò)程中，2名工人在未接到任何人的指令下又將上午插好的盲板抽了出來(lái)。16時(shí)15分開啟酸泵，將20％稀硝酸送往堿洗塔。16時(shí)20分有人發(fā)現(xiàn)堿吸收循環(huán)槽處冒出棕黃色的氧化氮?dú)怏w。通知有關(guān)人員停了酸泵，并打開鼓風(fēng)機(jī)放空閥，關(guān)出口閥。此時(shí)冒出的氧化氮?dú)怏w已飄向下風(fēng)側(cè)的硝酸鈉工段廠房及其內(nèi)的女浴室。此時(shí)在女浴室有3名女工在洗澡，吸入氮氧化物而發(fā)生急性中毒。
2.搶救經(jīng)過(guò)
①救離中毒現(xiàn)場(chǎng)。3人中有1人立即跑出浴池到車間外呼救。發(fā)現(xiàn)中毒時(shí)，有人立即戴好防毒面具進(jìn)入浴室將其他2人從浴室內(nèi)扶出車間外，并立即聯(lián)系救護(hù)車，送往公司職工醫(yī)院進(jìn)行搶救。
②醫(yī)院立即組成搶救組。醫(yī)院接到發(fā)生多人急性中毒的電 話通知后，立即組成以職業(yè)病科為主，有內(nèi)科、五官科等醫(yī)師參加的搶救組，制定出具體的搶救方案。
③全力搶救肺水腫。3例中毒患者在入院后相繼出現(xiàn)肺水腫。搶救組也全力搶救肺水腫，如給糖皮質(zhì)激素、吸氧、脫水劑等。但因肺水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸衰竭，于中毒后4小時(shí)第一例病人死亡，其余2例也于中毒后8小時(shí)和10小時(shí)后相繼死亡。
3.討論
①事故原因：該氮肥廠的領(lǐng)導(dǎo)“安全第一”的思想樹立不牢。大檢修的安全管理制度不嚴(yán)格。如插盲板作業(yè)管理混亂，沒有把責(zé)任落實(shí)到人，布置任務(wù)不到位，印發(fā)的盲板圖沒有給直接從事盲板抽插作業(yè)的鉗工，且在插盲板處沒掛牌，插盲板后沒檢查等，都是發(fā)生事故的直接原因。浴室距生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)太近，在有毒害氣體產(chǎn)生的生產(chǎn)區(qū)域設(shè)備洗澡室等生活設(shè)施是不適宜的。
②死亡原因：直接原因是嚴(yán)重肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭所引起。但如此嚴(yán)重的肺水腫應(yīng)及時(shí)把氣管切開，便于吸出水腫液和分泌物，清理呼吸道使之暢通；加壓給氧，使氧氣能沖破水腫的泡沫到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換；正壓給氧也有抑制肺泡表現(xiàn)液體滲出的作用，可減輕肺水腫等。這些措施在此次搶救中均未采用，有些遺憾。在搶救肺水腫過(guò)程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)調(diào)早期、足量、短程的原則，此次應(yīng)用激素也有不足之處。
③吸取教訓(xùn)：企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)堅(jiān)定樹立“安全第一”的思想。尤其大檢修時(shí)，更要嚴(yán)格管理制度，布置工作時(shí)要同時(shí)講安全，并做好工作到位，責(zé)任到人。
多人急性氮氧化物中毒在化工企業(yè)中時(shí)有發(fā)生，因此凡有發(fā)生氮氧化物中毒可能的企業(yè)做好急性中毒應(yīng)急救援預(yù)案工作 是非常重要的。