第八章 事故案例

第三節  多人二氧化硫中毒事故

    二氧化硫是無色，具有強烈辛辣刺激性氣體。它是由硫鐵礦石在焙燒爐中焙燒生成，也可由硫磺直接燃燒生成。二氧化硫在90℃時加壓至三個大氣壓能液化成液體，便于運送至用戶。二氧化硫用于制造硫酸、有機物的合成、硫化橡膠、石油精煉、漂白紙漿等，用途廣泛。在生產和使用過程中，管道破 裂或閥門損壞，液體灌裝、運輸中發生意外事故，大量二氧化硫泄漏而致多人急性中毒。
    案例5
    1.事故過程
    東北某有機化學廠利用二氧化硫為原料生產糖精鈉。1991年8月10日14時至15時50分該廠將來自葫蘆島鋅廠的一槽車重達40噸的液體二氧化硫卸到本廠危險品倉庫的一個儲罐中。當槽車內二氧化硫即將全部卸完時，在靠近槽車一端的膠管與鐵管連接處突然發生破裂(裂口為80mm×15mm)，造成槽車內及管道內二氧化硫大量泄漏。泄漏事故發生后現場操作2人立即打電話向廠部生產科報告。主管安全生產的副廠長聞訊后，立即帶領安全科長等有關人員攜帶2臺氧氣呼吸器趕赴事故現場。倉庫維修工人戴上氧呼吸器后迅速切斷空氣壓縮機電源開關，關閉槽車出料口閥門及儲罐進料口閥門，控制了槽車內及壓縮機混合氣體的擴散。事故發生后15分鐘處理完畢，泄漏了二氧化硫約150kg。二氧化硫污染面積約170m×130m。
    2.搶救經過
    下風側的居民和一墻之隔的市制藥三廠，有154名人員吸入二氧化硫而受危害。制藥三廠立即電話呼救，并組織車輛運送受害職工去附近幾個醫院搶救治療。
    市衛生局組織有關職業病專家到搶救醫院進行會診，指導搶救治療。
    化工部接到事故報告后，組織北京的3位職業病專家趕赴該市協助搶救治療。
    最后經職業病專家確診：急性二氧化硫重度中毒1人，中度中毒1人，輕度中毒7人，刺激反應145人。經搶救治療全部治愈出院，無一例死亡。
    但本次事故經濟損失嚴重，并造成極壞的社會影響。該有機化學廠支付中毒病人住院醫藥費達 33萬元；賠償庫區周圍居民的蔬菜、家禽等費0.6萬元；賠償制藥三廠成品原料損失費2.39萬元，共需36萬元。
    3.討論
    ①事故原因。倉庫領導和操作人員“安全第一、預防為主”的思想樹的不牢，對安全管理制度執行不嚴，缺乏科學態度。在沒有向廠領導及安全、設備部門進行請示審批的情況下，擅自決定接卸液體二氧化硫連接管由原鐵管連接改為膠管連接，沒有認真論證，選用的膠管不合理。連接的膠管經過11次接卸液體二氧化硫后，由于磨損、老化，當工作壓力達0.6MPa時，引起連接膠管的振動、扭曲，致使膠管與槽車的鐵管連接處突然破裂，造成二氧化硫大量泄漏，導致多人二氧化硫中毒事故發生。
    吸取事故教訓，該廠選購了化工部定點的專業廠家生產的耐高壓、抗腐蝕合格的金屬網編織的膠管(耐壓15MPa，內襯φ51×29鋼絲編織網膠管，耐二氧化硫腐蝕)。并在使用中定期全面檢查，打壓試漏，確保安全方準接卸。
    ②接卸二氧化硫的安全操作規程及管理制度不健全。對操作工的氧氣呼吸器如何配備，如何放置沒有明確規定。在事故發生時，由于操作工沒有隨身攜帶氧氣呼吸器，事故現場也沒有配置氧氣呼吸器，致使不能立即關閉槽車閥門及空氣壓縮機開關，拖延了處理時間，造成更多的二氧化硫泄漏。
    該廠吸取事故教訓，由廠總工辦負責，抽調各有關部門的專業人員，對全廠各項規章制度，尤其安全管理制度，進行嚴密的審查、修訂、補充和完善。對人體防護用品按規定進行配備，并要求工人隨身攜帶。
    ③該廠區和危險品庫區位于居民密集區，在儲存、運輸和使用有害物質原料中，在安全和環保上對居民都構成威脅。本次事故受到危害的主要是居民和下風側另外制藥廠的職工，而本廠并無中毒病人。為了徹底解除這一重大隱患，該廠制定出搬遷方案，報請市主管局、市政府批準實施。共投資30萬元，將危險品倉庫搬遷至遠離居民區的地方。
    ④此次多人急性二氧化硫中毒事故在搶救初期，由于沒有明確的中毒診斷標準和治愈的出院標準，結果有個別中毒病人住院時間達半年以上，一直不出院，因此造成不良后果和較壞的社會影響。在多人中毒事故中，國家有診斷標準者一定要嚴格執行標準，對每位患者要有明確的診斷分級。病已治愈，一定及時出院，不應把恢復健康的患者留住醫院，以免造成不良后果。沒有國家診斷標準者，則由專家組及時擬定出較粗的診斷標準試行，以利于診斷工作順利進行。