一、事故經(jīng)過(guò)和原因：
2005年3月8日，拉薩電業(yè)局根據(jù)年度設(shè)備預(yù)試工作計(jì)劃，由修試所高壓班和開關(guān)班對(duì)城東變電站110千伏城西II回線路042開關(guān)、避雷器、PT、電容器進(jìn)行預(yù)試及斷路器油試驗(yàn)工作。在做完開關(guān)試驗(yàn)，并取出油樣后，高壓班人員將設(shè)備移到線路側(cè)做避雷器及PT預(yù)試工作。此時(shí)，開關(guān)班人員發(fā)現(xiàn)城西II回線路042三相開關(guān)油位偏低，需加油。在準(zhǔn)備工作中，開關(guān)班工作負(fù)責(zé)人（兼監(jiān)護(hù)人）查××因上廁所短時(shí)離開工作現(xiàn)場(chǎng)，11時(shí)29分，開關(guān)班臨時(shí)工熱×走錯(cuò)間隔，誤將正在運(yùn)行的＃2主變032開關(guān)認(rèn)作停運(yùn)檢修的042開關(guān)，爬上開關(guān)準(zhǔn)備加油，剛接觸到＃2主變032開關(guān)A相，發(fā)生觸電，隨即從032開關(guān)A相處墜地，經(jīng)搶救無(wú)效于2005年3月8日11時(shí)36分死亡。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看和調(diào)查分析，事故發(fā)生的原因主要有：
（1）工作票不規(guī)范，沒(méi)有填寫現(xiàn)場(chǎng)具體安全措施，屬不合格工作票；工作票審核、批準(zhǔn)未能嚴(yán)格把關(guān)，管理存在漏洞。
（2）工作許可人沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在布置現(xiàn)場(chǎng)安全措施時(shí)沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看和進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完善，未設(shè)置工作遮攔。
（3）工作負(fù)責(zé)人沒(méi)有認(rèn)真履行應(yīng)有職責(zé)，沒(méi)有召開工作班前會(huì)，沒(méi)有認(rèn)真向工作班組成員進(jìn)行安全交底；同時(shí)不嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)制度，造成事故隱患。
（4）臨時(shí)工安全意識(shí)差，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作的設(shè)備進(jìn)行核對(duì)，走錯(cuò)間隔，導(dǎo)致事故發(fā)生。
二、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
（1）按照有關(guān)安全規(guī)程規(guī)定的要求，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，特別要加強(qiáng)“兩票”的審核、批準(zhǔn)和簽發(fā)制度的執(zhí)行力度。
（2）加強(qiáng)對(duì)三類工作人員（工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人）的安全教育和管理，確保其嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，從安全生產(chǎn)的組織措施的各個(gè)環(huán)節(jié)上把好關(guān)。
（3）認(rèn)真開展好工作班前會(huì)和班后會(huì)，進(jìn)行認(rèn)真的安全和技術(shù)交底，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。
（4）切實(shí)加強(qiáng)工作現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查力度，凡牽涉到人身和電網(wǎng)的重大工作任務(wù)時(shí)，必須有專職的安全員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督，確保人身和電網(wǎng)、設(shè)備安全。
（5）加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的安全管理，按照臨時(shí)工有關(guān)安全管理工作規(guī)定，從安全教育、技術(shù)培訓(xùn)、安全考核與持證上崗、現(xiàn)場(chǎng)工作安排、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、工作監(jiān)護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)著手，切實(shí)搞好臨時(shí)工的安全管理。
三、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：
根據(jù)公司有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核規(guī)定，處理如下：
（1）依據(jù)《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》第5.2條規(guī)定，中斷西藏電力公司安全記錄，中斷拉薩電業(yè)局安全記錄。
（2）依據(jù)《西藏自治區(qū)電力公司安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)懲辦法》第一章第七條和第二章第二條規(guī)定，扣罰拉薩電業(yè)局60000元。
（3）依據(jù)國(guó)家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》第十六條第四款規(guī)定，對(duì)拉薩電業(yè)局局長(zhǎng)裴××（正在出差）、黨委書記邊×（主持工作）、主管安全生產(chǎn)的副局長(zhǎng)覃××給予行政警告處分，并扣罰主管安全生產(chǎn)的副局長(zhǎng)覃××2個(gè)月的安全生產(chǎn)綜合獎(jiǎng)。
（4）撤銷拉薩電業(yè)局城東變電站安全文明生產(chǎn)雙達(dá)標(biāo)稱號(hào)。
（5）同意拉薩電業(yè)局對(duì)事故其他相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)（處理情況附后）。
（6）由于安全生產(chǎn)管理、監(jiān)督不力，對(duì)西藏電力公司生產(chǎn)技術(shù)部主任杜××、安全監(jiān)察部主任何××各扣罰3個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)。
（7）西藏電力公司安全第一責(zé)任人、主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)在4月中旬召開的公司系統(tǒng)第一季度工作座談會(huì)上做自我批評(píng)檢查。
（8）將此次事故的責(zé)任人員處理情況在公司系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)。
拉薩電業(yè)局對(duì)事故其他相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)：
1．開關(guān)班工作負(fù)責(zé)人查××（監(jiān)護(hù)人），既未在高壓班工作票上載明配合工作內(nèi)容及人員，也未單獨(dú)辦理開關(guān)班工作票，無(wú)票野蠻工作，在工作開始前又未認(rèn)真檢查現(xiàn)場(chǎng)所作的安全措施，工作過(guò)程中更未有效履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，工作中安排正式工做輔助工作，臨時(shí)工做主體工作，沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌踩ぷ鹘M織保障，嚴(yán)重違反《安規(guī)》之第35、42、51、52、54、66、87、89條規(guī)定，在工作組織和安全責(zé)任上嚴(yán)重失職，負(fù)有事故直接責(zé)任，決定給予開除留局察看一年的處理。
2．修試所高壓班工作負(fù)責(zé)人格桑××，工作前未認(rèn)真檢查工作票所載安全措施是否正確完備和運(yùn)行值班人員所做的安全措施是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際條件，且實(shí)際工作現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有裝設(shè)明顯的遮欄，安全措施不完備，同時(shí)，已知道開關(guān)班配合工作的事實(shí)，又未對(duì)整體工作的組織安排和安全監(jiān)護(hù)盡到全部職責(zé)，嚴(yán)重違反《安規(guī)》之第51、66、87、89條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有工作負(fù)責(zé)人的失職責(zé)任，決定撤銷其工作負(fù)責(zé)人的資格，并給予待崗6個(gè)月的處理。
3．城東站當(dāng)值工作許可人達(dá)×（站安全員兼值班班長(zhǎng)），接收、執(zhí)行并許可高壓班的不合格工作票，未認(rèn)真履行工作許可人的職責(zé)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備。嚴(yán)重違反《安規(guī)》之第51、66、87、89條規(guī)定。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，決定撤銷其值班長(zhǎng)和站安全員職務(wù)，并給予待崗4個(gè)月的處理。
4．開關(guān)班工作人員王××，是該班的主要工作人員，卻不在現(xiàn)場(chǎng)擔(dān)任主要工作任務(wù)，而做輔助性工作，安排臨時(shí)工做主要工作，安全意識(shí)極為淡薄，未履行工作班組成員的安全職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施的不完備問(wèn)題和事故負(fù)有不可推卸的工作責(zé)任，決定給予待崗3個(gè)月的處理。
5．修試所專職工程師朱×，作為負(fù)責(zé)修試所年度大修預(yù)試工作的組織者和高壓班工作票的簽發(fā)人，工作票上未載明必要的安全措施，未嚴(yán)格履行簽發(fā)人職責(zé)，事發(fā)時(shí)在城東站內(nèi)，對(duì)修試所現(xiàn)場(chǎng)整體工作的不安全問(wèn)題嚴(yán)重失察，嚴(yán)重違反《安規(guī)》之第51、66條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，決定免去其專職工程師職務(wù)。
6．高壓班安全員小××雖參加現(xiàn)場(chǎng)工作，但對(duì)班組現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重失職，決定撤銷其安全員職務(wù)，并扣罰4個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局、全所各一個(gè)月）。
7．城東站當(dāng)值值班員普×，在做現(xiàn)場(chǎng)安全措施的過(guò)程中未完成所有必要的安全措施，嚴(yán)重違反《安規(guī)》，扣罰其3個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局、全站各一個(gè)月）。
8．開關(guān)班班長(zhǎng)王××和高壓班班長(zhǎng)陳××，未有效實(shí)施班組安全檢修管理，對(duì)本班組檢修工作的安全問(wèn)題嚴(yán)重失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予行政警告處分，并扣罰4個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局、全所各一個(gè)月）。
9．城東站站長(zhǎng)央×未有效實(shí)施全站安全檢修管理工作，事發(fā)時(shí)在站內(nèi)正常上白班，并且監(jiān)護(hù)執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全措施，對(duì)本站檢修工作的安全問(wèn)題嚴(yán)重失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予行政警告處分，并扣罰其3個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局、全站各一個(gè)月）。
10．修試所副主任陳×，作為主持修試所整體工作的負(fù)責(zé)人，對(duì)全所大修預(yù)試工作的整體組織調(diào)配不當(dāng)，正式工骨干檢修力量的投入力度不足，未有效做好全所的安全檢修管理工作，對(duì)全所檢修工作的安全問(wèn)題嚴(yán)重失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定撤銷其副主任職務(wù)。
11．變電工區(qū)副主任張××，作為主持變電工區(qū)整體工作的負(fù)責(zé)人，未有效做好工區(qū)的安全檢修管理工作，對(duì)城東站檢修工作的安全問(wèn)題嚴(yán)重失察。負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，并扣罰2個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局一個(gè)月）。
12．修試所旺堆××（兼部門安全員），未有效實(shí)施本所的安全檢修管理，負(fù)有管理責(zé)任，決定撤銷其部門安全員職務(wù)，并扣罰3個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局、全所各一個(gè)月）；變電工區(qū)丁××（工區(qū)安全員），未有效實(shí)施工區(qū)的安全檢修管理，負(fù)有安全管理責(zé)任，扣罰其2個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局一個(gè)月）。
13．安監(jiān)科科長(zhǎng)扎×、生技科科長(zhǎng)劉×，未有效實(shí)施基層安全監(jiān)督和生產(chǎn)組織管理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和組織管理嚴(yán)重失察，負(fù)有重要的安全管理和生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，決定給予行政警告處分，并扣罰2個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局一個(gè)月）。
14．扣罰事故主要責(zé)任部門修試所和事故次要責(zé)任單位變電工區(qū)城東變電站的本年度安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金，并限定在本月內(nèi)補(bǔ)齊。
15．扣罰事故主要責(zé)任部門修試所2個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局一個(gè)月）；扣罰事故次要責(zé)任部門變電工區(qū)所屬城東變電站2個(gè)月月度綜合獎(jiǎng)（含全局一個(gè)月）。
16．取消修試所、變電工區(qū)各級(jí)安全員的第一季度安全員補(bǔ)貼。
17．中斷修試所所辦、高壓班、開關(guān)班、變電工區(qū)辦公室、城東變電站的安全生產(chǎn)記錄，安全記錄從2005年3月9日開始重新累計(jì)。
18．停發(fā)全局一個(gè)月綜合獎(jiǎng)。
19．對(duì)工傷死者賠償?shù)奶幚頉Q定：事故直接責(zé)任者查××承擔(dān)30%，事故重要責(zé)任者格桑××、王××、達(dá)×、朱×各承擔(dān)10%，其余由修試所承擔(dān)。按照規(guī)定時(shí)間送交財(cái)務(wù)。