2006年3月28日23時，耒陽市海闊星空娛樂有限公司洗浴休閑中心發生一起觸電事故，死亡2人，事故直接經濟損失91.2萬元。

    經請示耒陽市人民政府領導同意，市政府組建了耒陽市海闊星空娛樂有限公司“3•28”觸電事故聯合調查組，調查組由耒陽市安全生產監督管理局副局長雷群祿同志任組長，耒陽市安全生產監督管理局總工程師盧安仁任副組長，市安全生產監督管理局、耒陽質量技術監督局、市公安局、監察局、市總工會等為成員單位。

    聯合調查組于2006年4月3日至2006年4月28日對事故開展調查工作，并聘請湖南省職業安全健康協會的專家對事故進行了技術鑒定。經過調查、取證，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議。現將調查情況報告如下：

    一、事故概述

    （一）事故發生時間：2006年3月28日23時0分

    （二）事故發生單位：耒陽市海闊星空娛樂有限公司

    （三）事故發生地點：耒陽市海闊星空娛樂有限公司洗浴休閑中心男賓浴場水療池

    （四）事故類別：觸電事故

    （五）死亡人數：2人

    （六）直接經濟損失：48萬元

    二、事故單位基本情況

    （一）企業概況

    耒陽市海闊星空娛樂有限公司位于耒陽市神農路朱子坪18號，含休閑洗浴中心和KTV娛樂城。由王小儉、黃武智、雷愛兵三人投資創建。公司成立、核準日期為2005年10月31日；經濟性質：股份制；董事長、法人代表王小儉；注冊資本：60萬元，注冊號：4304812000422；經營范圍：KTV歌廳、洗浴、足浴、飲食、休閑、體育活動服務等；經營面積：6382m2。

    （二）建設（裝修）情況

    2005年1月9日，王小儉租賃中鐵集團五局二公司位于耒陽市神農路朱子坪18號一棟建筑面積為6382 m2房屋作為海闊星空娛樂有限公司用地，并于2005年6月份開始動工裝修，至10月份，KTV裝修完工，于10月18日開業，浴場于12月2日開業。裝修總投資約660萬元，裝修完工后，經過了消防驗收。

    （三）經營管理情況

    公司實行總經理負責制，下設浴場經理、KTV經理，分別管理洗浴場和KTV娛樂場，公司的管理部門有財務部、保安部、工程部、行政人事部。工程部的主要職責是負責公司設施設備的保養、檢查、維修和各機房的巡查，工程部現在主管為王衛國。公司現有員工130人，其中浴場67人。2006年3月以前由王小儉兼任總經理，2006年3月開始由公司另一股東雷愛兵代理總經理職務。

    （四）安全管理、安全教育情況

    公司未設置專門的安全生產管理機構，未配備專職安全生產管理人員，平時有關安全工作的內容是工程部的電鉗工對設備設施進行檢查和維修。未對員工進行專門的安全教育培訓，員工培訓的內容是服務，禮貌禮節，如何待客，設施、設備的操作，緊急情況下的處置措施等。

    （五）浴場及脈沖床情況

    洗浴中心男賓洗浴場中央有兩個水池：沖浪池和SPA水療池。南北兩邊各有4個淋浴間，靠東南方位是擦背房和干蒸房，北邊為機房。男賓洗浴場面積約400m2。SPA水療池南北長4.84米，東西寬2.11米，按南北方向安裝4張脈沖康體床（山東省威海市通聯桑拿設備有限公司生產），自北向南編號為1至4號。四張脈沖康體床由安放在機房中的四臺浴池脈沖儀控制，每臺浴池脈沖儀各有五根線通過地下管道進入康體床，其中二根為脈沖輸出線，三根為脈沖量控制線。

    三、事故發生經過和搶救過程

    2006年3月28日下午，馬水鄉學區主任鄭賤成到耒陽市教育局報到，準備參加3月29日在市教育局召開的會議，報到后回到家中吃晚飯。晚上22時58分，鄭賤成與其侄郎劉小元到耒陽市海闊星空洗浴中心洗澡，兩人進入男賓浴場水療池中躺在脈沖床上后約兩分鐘，浴場服務員曹鳳成發現兩人（當時水療池四個脈沖床上只有該兩人）與平時的情況不一樣，其中第1號床上的客人的頭部浸在水里，第2號床上的客人的手在抖動，認為兩人有可能是喝酒醉了，便報告了浴場領班李小龍，李小龍隨即去找浴場經理孟智豪，孟不在經理辦公室，李小龍便跑到總臺，要求總臺服務員拔打“120”，并喊當時值班的保安張安國進浴場救人。張安國跑到浴場時，水療床上的兩個客人躺在床上一動不動，張當時把鞋子脫了跳進水中，感覺有電，便趕緊跳出來，喊了幾聲“有電、有電”，此時有人到機房把電閘關了，張再伸手去拉人時感覺還有電，便叫服務員拿一條毛巾包住手臂去拉人，仍感覺有電，便再拿一條毛巾包住手臂將兩從水池中拿出來，幾個保安對兩人做人工呼吸時，人民醫院“120”急救車來到，眾人將兩人抬上“120”急救車，張安國隨車到了市人民醫院，經市人民醫院急診科醫生陳曉龍、李鋒診斷，兩人已經死亡。

    四、事故原因及性質

    （一）事故直接原因

    事故發生前因某種原因，使公共健身房一個彈起式地面插座的電源線（火線）絕緣燒壞，其芯線與插座的金屬外殼發生搭接，而接地保護線與該插座的金屬外殼相通，由此造成插座中的火線與接地保護線通過插座金屬外殼短接，導致健身房、男賓部浴池機房等接地保護接入火線，由于該休閑廣場各主要用電場所沒有安裝漏電保護裝置，致使已作接地保護的浴池脈沖儀的金屬外殼帶電。已安裝的四臺浴池脈沖儀的供電電路沒有專門裝設漏電保護裝置，而其供電系統沒有按規定裝設漏電開關；浴池脈沖儀內部又沒有防范漏電的有效保護措施。在浴池脈沖儀金屬外殼帶有相全電壓（交流220V左右）的情況下，使浴池脈沖儀金屬外殼上的相電壓通過脈沖輸出線導入浴池中脈沖康體床的所有電極點，當人體接觸到脈沖康體床時，導致了觸電事故的發生。

    （二）事故間接原因

    1、耒陽市海闊星空娛樂有限公司違反《建筑法》第7條的規定，未對建設、安裝工程進行報建，未聘請有資質單位進行設計，未請有資質單位進行裝修，裝修完工后，未向有關部門申請竣工驗收就投入使用。

    2、安裝工程隊沒有資質，整個安裝工程無正規的設計，無系統的供電、供水管線、管路施工圖紙；供電線路安裝不符合要求，地插座的電源線路未按規定由導管導入，電線與地插座金屬外殼直接接觸，當火線絕緣皮燒壞時，火線與地插座金屬外殼直接接觸，致使火線與保護接地線連接，造成整個系統帶有高壓電。

    3、耒陽市海闊星空娛樂有限公司內部管理混亂，未按照《安全生產法》的要求建立安全管理制度，未配備專職安全生產管理人員；未制定安全隱患巡查、報告、整改制度，未對供電系統、線路進行定期檢查、維修，對事故隱患未能及時發現和整改，致使可能發生漏電傷人的這一嚴重安全隱患一直存在。

    4、浴場保護接地線不起作用，以至于供電系統發生故障時，造成整個系統的金屬外殼帶有高壓電，且高壓電直接送到水療床的電極點。

    5、特殊工種未進行安全教育培訓或復訓，無證上崗。公司的工程部電工蔣鵬雖有電工操作證書，但已過期，電工陳常本無特種作業人員操作證。缺乏必備的電工知識，安全責任意識差，未能及時發現指出系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路這一重大安全隱患。

    6、脈沖儀在設計上存在缺陷，沒有采取防止高壓串入低壓（脈沖回路）的隔離措施。

    7、未按規定對每臺帶（通）電設備安裝漏電保護裝置，以致于在脈沖發生器金屬外殼帶電時不能及時斷電

    （三）事故性質

    經調查認定，耒陽市海闊星空娛樂有限公司“3•28”觸電事故是一起責任事故。

    五、事故責任劃分及處理建議

    1、蔣鵬，男，33歲，耒陽市海闊星空娛樂有限公司電工，原中鐵五局二處下崗職工，2005年6月到耒陽市海闊星空娛樂有限公司從事電工工作，負責浴場用電、用水，日常的設備保養，保證設備正常運行，不定期對設施設備進行巡查。在其職責范圍內未對設施設備進行詳細的檢查維修工作，未發現系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路的重大安全隱患，且無證上崗（操作證書超過有效期），對此次事故負有重要責任，參照《企業職工獎懲條例》第十一條的規定，建議給予開除。

    2、陳常本，男，耒陽市海闊星空娛樂有限公司電工，負責浴場用電、用水，日常的設備保養，保證設備正常運行，不定期對設施設備進行巡查。在其職責范圍內未對設施設備進行詳細的檢查維修工作，未發現系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路的重大安全隱患，且無證上崗，對此次事故負有重要責任，參照《企業職工獎懲條例》第十一條的規定，建議給予開除。

    3、王衛國，男，耒陽市海闊星空娛樂有限公司工程部主管，原耒陽市糧食局職工，2005年12月20日到耒陽市海闊星空娛樂有限公司上班，負責公司設施設備的保養、檢查、維修和各機房的巡視，并向總經理辦公室匯報設施設備存在的問題，制訂整改措施和整改計劃并負責實施。未督促工程部的機電工人對設施設備進行日常的檢查和維修，未發現系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路的重大安全隱患，對此次事故負有重要責任，參照《企業職工獎懲條例》第十一條的規定，建議撤消其工程部主管職務，并給予經濟處罰。

    4、孟智豪，男，耒陽市海闊星空娛樂有限公司洗浴場經理，負責洗浴休閑中心日常管理工作。未督促工程部管理人員和工作人員對系統的供電系統進行全面的檢查、巡查，以致于未發現系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路這些重大安全隱患，對此次事故負有重要領導責任，其行為違反了《安全生產法》第三十八條的規定，根據《安全生產法》第八十一條的規定，建議撤銷其浴場經理職務，并給予經濟處罰。

    5、雷愛兵，男，36歲，大專文化，耒陽市設計院副院長，耒陽市海闊星空娛樂有限公司股東之一，自2006年3月份代理總經理職務，負責公司日常經營管理工作。未組織制訂公司安全管理制度、安全責任制度和各工種操作規程，未配備專職安全管理人員，本人熟悉基建程序及相關建筑法規，但在公司裝修期間，未按規定報建，未請有資質的設計及施工單位，未按規定進行竣工驗收，以致于系統無漏電保護器和地插座電線與地插座金屬外殼直接接觸易短路這一重大安全隱患長期存在，對此次事故負有主要責任，其行為違反了《安全生產法》第十七條、第二十四條的規定，根據《安全生產法》第八十一條的規定，建議撤銷其總經理職務。

    6、王小儉，男，34歲，耒陽市海闊星空娛樂有限公司法人代表、董事長，耒陽市海闊星空娛樂有限公司裝修期間負責聯系施工設計、請裝修公司（裝修隊）等業務，公司營業后至2006年2月底兼任公司總經理職務。未向有關部門報建安裝工程項目；聘請沒有資質的設計人員對裝修工程進行設計（調查過程中不能提供設計圖紙）；聘請沒有資質的裝修隊（包工頭）進行工程安裝；安裝完工后未向有關部門申請驗收就投入使用；未建立、健全本單位的安全責任制度；未組織制定本單位安全規章制度和操作規程；未督促、檢查本單位經營安全工作，致使重大安全隱患未能及時發現且長期存在，對此次事故負有主要責任，其行為違反了《安全生產法》第十七條、第二十四條、第二十七條，《建設工程安全生產管理條例》第十七條的規定，根據《安全生產法》第八十一條、第八十二條，《建設工程安全生產管理條例》第六十五條的規定，建議其不再擔任總經理職務并依法給予經濟處罰。

    六、防范措施

    1、嚴格落實娛樂場所經營安全責任制。企業要嚴格執行“安全第一，預防為主”安全生產方針，要本著對消費者人身安全高度負責的態度，堅決糾正重經營效益、輕安全的思想，切實保障職工和顧客的生命安全。

    2、鑒于耒陽市海闊星空娛樂有限公司的供電線路存在諸多隱患，建議由具備資質的單位，針對該公司的電氣線路進行整改，并補充和完善用電安全設施，作好短路、過流、漏電保護設施的選型與安裝。

    3、該規格型號的浴池脈沖儀，在未作改進設計使其漏電保護達到萬無一失的前提下，不應繼續使用。

    4、耒陽市海闊星空娛樂有限公司要加強現場管理，注重人員培訓，提高現場維護和管理人員的技術水平和綜合素質。

    5、建立、健全各項經營安全管理制度、安全責任制度，特別是要加強對機電設備設施的定期檢查、維修、保養制度，確保經營場所設施設備的正常、安全運行。堅決杜絕此類事故的再次發生。