2007 年 1 月 26 日，衡陽(yáng)電業(yè)局高壓檢修管理所帶電班職工王彤（男，33 歲）在 110kV 酃?fàn)?I 線衡北支線停電檢修作業(yè)中，誤登平行帶電的 110kV 三酃線路#35 桿，觸電身亡。現(xiàn)就有關(guān)情況通報(bào)如下。

　　 一、事故經(jīng)過(guò)

　　因配合武廣高速鐵路的施工，衡陽(yáng)電業(yè)局計(jì)劃元月 24 日-27 日，對(duì) 110kV 酃?fàn)?I 線全線停電，由衡陽(yáng)電業(yè)局高壓檢修管理所（設(shè)備檢修主人）進(jìn)行 110kV 酃?fàn)?I 線 16#-1、16#-2、90#桿塔搬遷更換工作，同時(shí)對(duì)酃?fàn)?I 線 1#-118#桿及 110kV 酃?fàn)?I線衡北支線 1＃－44＃桿登檢及瓷瓶清掃工作。酃?fàn)?I 線1#-118#桿及 110kV 酃?fàn)?I 線衡北支線 1＃－44＃桿工作分成三個(gè)大組進(jìn)行，分別由高檢所線路一、二和帶電班負(fù)責(zé)，經(jīng)分工，帶電班工作組負(fù)責(zé)衡北支線 1＃－44＃桿停電登桿檢查工作。元月 24 日各工作班，在掛好接地線，作好有關(guān)安全措施后開(kāi)始工作。元月 26 日帶電班的工作，又分成 4 個(gè)工作小組，其中工作負(fù)責(zé)人莫運(yùn)軍和作業(yè)班成員王彤一組負(fù)責(zé)酃?fàn)?I 線衡北支線 31＃－33＃桿登檢及瓷瓶清掃工作，大約在 11：30 左右，莫運(yùn)軍和王彤誤走到平行的帶電 110kV 三酃線#35 桿下（原桿號(hào)為：酃?fàn)?II 衡北支線＃32 桿），在都未認(rèn)真核對(duì)線路名稱(chēng)、桿牌的情況下，王彤誤登該帶電的線路桿塔，在進(jìn)行工作時(shí)，造成觸電，并起弧著火，安全帶燒斷從約 23 米高處墜落地面當(dāng)即死亡。

　　二、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　1．工作監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重失職。莫運(yùn)軍是該小組的工作負(fù)責(zé)人（工作監(jiān)護(hù)人），上桿前沒(méi)有向王交代安全事項(xiàng)，沒(méi)有和王共同核對(duì)線路桿號(hào)名稱(chēng)，完全沒(méi)有履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，嚴(yán)重違反了“安規(guī)”（線路部份）2.5.1、2.5.2 的規(guī)定。

　　2．死者王彤安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，上桿前未認(rèn)真核對(duì)桿號(hào)與線路名稱(chēng)，盲目上桿工作，嚴(yán)重違反了“安規(guī)”（線路部份）5.2.4 第三款的規(guī)定。

　　3．運(yùn)行桿號(hào)標(biāo)識(shí)混亂。110kV 三酃線為 3 年前由 110kV 酃?fàn)?II 線衡北支線改運(yùn)行編號(hào)形成，事故桿塔三酃線 35＃桿上原“酃?fàn)?II 線衡北支線 32＃”桿號(hào)標(biāo)識(shí)未徹底清除，目前仍十分醒目，與“三酃線 35＃”編號(hào)標(biāo)識(shí)同時(shí)存在，且桿根附近生長(zhǎng)較多低矮灌木雜草，影響桿號(hào)辨識(shí)。

　　（二）事故間接原因

　　 1．檢修人員不熟悉檢修現(xiàn)場(chǎng)。衡陽(yáng)局高檢所帶電班第四組工作人員不熟悉檢修線路桿塔具體位置和進(jìn)場(chǎng)路徑，且工作前未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，工區(qū)也未安排運(yùn)行人員帶路，是導(dǎo)致工作人員走錯(cuò)桿位的間接原因；

　　2．施工組織措施不完善。本次酃?fàn)?I 線桿塔改造和線路登桿檢修工作為衡陽(yáng)電業(yè)局春節(jié)前兩大檢修任務(wù)之一，公司管理層對(duì)工作的組織協(xié)調(diào)不力，管理不到位。工區(qū)主要管理人員忽視線路常規(guī)檢修的工作組織和施工方案安排；

　　3．現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施的有效性和針對(duì)性不強(qiáng)。作業(yè)工作任務(wù)單不能有效覆蓋每個(gè)工作組的多日連續(xù)工作，班組每日復(fù)工前安全交底不認(rèn)真。班組作業(yè)指導(dǎo)書(shū)針對(duì)性不強(qiáng)，危險(xiǎn)點(diǎn)分析過(guò)于籠統(tǒng)，缺少危險(xiǎn)點(diǎn)特別是近距離平行帶電線路的具體預(yù)防控制措施。工作組檢修工藝卡與班組作業(yè)指導(dǎo)書(shū)脫節(jié)，只明確檢修工藝質(zhì)量控制要求，缺少對(duì)登桿前檢查核對(duì)桿號(hào)的要求和步驟，對(duì)登桿檢修全過(guò)程的作業(yè)行為未能有效控制；

　　4．線路巡線小道及通道維護(hù)不到位，導(dǎo)致小道為雜草灌木掩蓋，難以找到，且通行困難，給線路巡視及檢修人員到達(dá)桿位帶來(lái)很大不便。

　　三、暴露的問(wèn)題

　　 1．干部和員工有明顯的松懈麻痹情緒。衡陽(yáng)電業(yè)局在保持了 20 年無(wú)人身傷亡事故記錄、2006 年安全生產(chǎn)情況良好的情況下，干部和職工存在明顯的松懈和麻痹情緒。省公司在“7.4”事故后出臺(tái)的一系列安全工作規(guī)定和要求以及省公司 2007 年元月 6 日安全工作會(huì)議精神未能及時(shí)認(rèn)真貫徹落實(shí)，對(duì)省公司“安全生產(chǎn)年”活動(dòng)部署還沒(méi)有傳達(dá)到班組，還沒(méi)有提出具體實(shí)施措施，安全生產(chǎn)管理松懈、粗放，大型工作組織措施不落實(shí)；

　　2．生產(chǎn)管理存在明顯漏洞。線路桿號(hào)標(biāo)識(shí)混亂，線路巡視通道和線路走廊清障不及時(shí)、不徹底，存在明顯的管理違章和裝置性違章；

　　3．現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理不認(rèn)真。作業(yè)指導(dǎo)書(shū)實(shí)用性、可操作性不強(qiáng)，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)防措施不足，不能有效控制多工作組作業(yè)時(shí)人員的工作行為；作業(yè)指導(dǎo)書(shū)培訓(xùn)不夠，班組人員不能全面掌握作業(yè)程序和要求；作業(yè)指導(dǎo)書(shū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用存在表面化、形式化現(xiàn)象，未能有效發(fā)揮保證作業(yè)安全、控制作業(yè)質(zhì)量的作用；

　　4．班組基礎(chǔ)管理薄弱。班組規(guī)章制度未能進(jìn)行及時(shí)有效的梳理，班組安全活動(dòng)流于形式；公司領(lǐng)導(dǎo)和工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)不能經(jīng)常參加基層班組安全活動(dòng)，不了解班組和現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況；

　　5．反違章工作未能有效落實(shí)。安全教育培訓(xùn)力度不夠，效果不明顯，一些員工安全意識(shí)仍然十分淡薄；在省公司反違章的高壓態(tài)勢(shì)下，行為性違章得到一定程度的遏制，但管理型、裝置型違章仍然較多，違章問(wèn)題仍比較突出，反違章活動(dòng)組織和開(kāi)展效果不明顯；

　　6．現(xiàn)場(chǎng)勘察制度執(zhí)行存在薄弱環(huán)節(jié)。本次工作現(xiàn)場(chǎng)較為復(fù)雜，有 3 條平行的 110 千伏線路，分別為“110kV 酃?fàn)?I 線”、“110kV 三酃線”、“110kV 茶酃線”，且距離都不遠(yuǎn)，容易發(fā)生誤登桿塔，但開(kāi)工前工作負(fù)責(zé)人和工作票簽發(fā)人并未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行認(rèn)真勘察，以致沒(méi)有提出針對(duì)性很強(qiáng)的防止誤登桿塔的措施；

　　7．對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程》等工作票制度理解有偏差。本次作業(yè)中多個(gè)班組共用一張工作票，而每個(gè)班組又再細(xì)分多個(gè)工作小組，導(dǎo)致部分工作小組實(shí)際處于無(wú)分工作任務(wù)單工作狀態(tài)。

　　四、防范措施

　　1．為深刻吸取“1.26”觸電人身死亡事故教訓(xùn)，使每位職工真正從心靈上受到震撼，在自我剖析中受到教育，公司決定從 2 月 1 日-15 日圍繞“三問(wèn)一保”（問(wèn)安全生產(chǎn)要不要嚴(yán)抓嚴(yán)管；問(wèn)保安全生產(chǎn)應(yīng)不應(yīng)有壓力；問(wèn)電力員工該不該受到約束；確保安全年活動(dòng)深入開(kāi)展，取得實(shí)效），在系統(tǒng)各單位立即開(kāi)展安全大討論，在此期間除對(duì)威脅安全的設(shè)備必須檢修外，其他正常的檢修施工在春節(jié)之前全部停下來(lái)。同時(shí)要求做到“三個(gè)保證”：一是保證時(shí)間，必須保證討論時(shí)間不低于 7 天；二是保證人員，必須保證所有人員都參加討論；三是保證效果，要深刻剖析事故，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，每個(gè)人都要針對(duì)此次事故及當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)寫(xiě)一篇心得體會(huì)，字?jǐn)?shù)大約 600 字，并簽訂不違章承諾書(shū)。

　　2．加強(qiáng)教育培訓(xùn)工作。配合省公司“三問(wèn)一保”大討論，強(qiáng)化教育培訓(xùn)工作。首先是要加強(qiáng)班長(zhǎng)的教育培訓(xùn)，提高班長(zhǎng)的安全意識(shí)和管理素質(zhì)，讓他們能自覺(jué)執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和有關(guān)安全管理的規(guī)定，真正當(dāng)好帶頭人；其次是要加強(qiáng)班級(jí)工作人員的責(zé)任心和安全意識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)做好“兩票”執(zhí)行、安全措施設(shè)置、正確的工作安排、作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、26 種嚴(yán)重違章行為的界定等方面的培訓(xùn)工作，讓作業(yè)人員知道該做什么，不該做什么，怎么做。通過(guò)培訓(xùn)，讓他們真正懂得遵章守紀(jì)的重要性，樹(shù)立正確的安全意識(shí)觀念，保命意識(shí)，做到三不傷害。

　　3．對(duì)重要檢修作業(yè)過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行錄音制度。各單位必須嚴(yán)格按省公司 2007 年安全生產(chǎn)工作會(huì)議要求，建立錄音制度，對(duì)重要生產(chǎn)檢修過(guò)程如站隊(duì)三交、現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)、關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)交底等嚴(yán)格執(zhí)行該制度（如此次事故中因存在平行線路登桿前的確認(rèn)過(guò)程等）。各單位必須嚴(yán)格執(zhí)行，在 3 月底前將錄音設(shè)備及時(shí)配備到位，并建立定期檢查評(píng)價(jià)制度。

　　4．現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行 “三個(gè)必須”：一是必須保證危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施 100％到位，以后作業(yè)中所有的危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施要落實(shí)到具體的責(zé)任人；二是必須建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的提醒制度，各類(lèi)檢修和操作等作業(yè)都要有人提醒。省公司層面每天由生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)全省范圍內(nèi)所有倒閘操作的提醒，安監(jiān)部負(fù)責(zé)所有檢修作業(yè)的提醒，具體是每天通過(guò)電話(huà)或短信提醒有工作任務(wù)單位的主管副職，要其作好有關(guān)安全生產(chǎn)工作；三是必須認(rèn)真執(zhí)行安全理念宣讀制度，所有工作開(kāi)工前都要集體宣讀“遵章守紀(jì)，拒絕違章，從我做起，確保安全”的安全理念，做到自我約束。

　　5．加強(qiáng)線路生產(chǎn)管理工作：一是線路的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要認(rèn)真研究，線路標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中，第一必須是核對(duì)好線路名稱(chēng)和桿塔號(hào)；二是變電站和線路命名要做全面清理，要按照省公司要求進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行更改；三是編桿塔號(hào)要正確、清晰、要唯一、要醒目，作廢的要及時(shí)清除；第四要對(duì)巡線道進(jìn)行清理，進(jìn)行砍伐，要確保巡線人員達(dá)到桿塔現(xiàn)場(chǎng)；第五桿塔的接地裝置，每一級(jí)桿塔接地裝置要醒目。

　　6．建立嚴(yán)格的驗(yàn)電制度。今后線路所有停電檢修作業(yè)，作業(yè)前必須確認(rèn)線路名稱(chēng)、桿號(hào)，并驗(yàn)電，確認(rèn)無(wú)電后，方可開(kāi)始工作。

　　7．線路專(zhuān)業(yè)運(yùn)行和檢修分開(kāi)的單位，必須立即合并。原則上不允許再出現(xiàn)線路運(yùn)檢分離的情況。

　　8．要進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（卡）。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（卡）必須與《安規(guī)》的要求結(jié)合起來(lái)，把每天作業(yè)必須實(shí)施的保證安全的組織、技術(shù)措施和危險(xiǎn)點(diǎn)分析重點(diǎn)控制措施有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，作為標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的程序，做到即保安全又保質(zhì)量。

　　五、事故定性及處理意見(jiàn)

　　1．衡陽(yáng)電業(yè)局“1.26”人身死亡事故，按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》定為電力生產(chǎn)人身死亡事故，中斷衡陽(yáng)電業(yè)局局安全記錄；

　　2．根據(jù)《湖南省電力公司電力安全預(yù)警實(shí)施細(xì)則》，對(duì)衡陽(yáng)電業(yè)局實(shí)行一級(jí)安全預(yù)警管理一年。

　　六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理（略）