事故過程簡述

　　1989年某月某日，某煉鋼車間檢修副跨10t橋式起重機。車間設備副主任布置車間電工班負責檢修起重機控制線路更換控制器，起重司機班配合電工作業，同時參加檢修的還有該所技校電工班5名實習學生。車間電氣設備員J某負責停送電聯絡及有關技術問題。由于檢修廠房內還有一臺橋式起重機進行排渣作業，所以廠房內起重機電源滑線沒有拉閘停電，只將該檢修起重機總電源拉了閘使之斷電。當J某蹲在車體滑線側小車軌道上時，站在駕駛室內總電源開關西側的實習學生C某，手搭在電源開關操作手柄上，無目的地將開關合上，由于大車控制器正在高速擋上，致使大車突然起動向西駛去，在車體上的J某便本能地站了起來，由于身體失去平衡，大叫一聲墜落到地面。•這時，正在駕駛室的工人發現后，立即把開關拉下，使大車滑行7m左右，將J某及時送往醫院搶救無效死亡。

　　事故原因分析

　　橋式起重機檢修時，沒有制定出周密的安全防護措施方案，其參加人員過多，現場指揮不當，在切斷起重機主電源后，既沒加鎖，懸掛標志牌，又沒設專人監護，致使實習學生隨意無目的合閘送電，導致事故發生。

　　對外來進行車間檢修施工現場人員，沒有進行安全知識教育，沒指派專人進行陪護。

　　事故應汲取的教訓

　　這是一起因起重機檢修時未設專人對主電源進行監護，實習人員誤合閘引起大車行走，導致檢修人員高空墜落死亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　(1)對新人廠人員和實習學生，應進行安全教育，重點對所從事作業的操作規程進行培訓。帶其進入現場觀摩和培訓時，應由專人進行全程陪護，防止其違章行為導致自己和他人受到傷害。

　　(2)在對起重機械進行檢修時，應按規定對危險部位安排專人進行監護；在切斷起重機主電源后，應加鎖、懸掛標志牌，標志牌應放在有關人員能看清的位置。

　　(3)起重機意外停電或進行維修時，應將起重機所有的控制器手柄置于零位，防止通電后產生意外動作。

　　反事故措施與預防

　　(1)加大安全培訓力度，對新人廠人員進行三級安全教育。在進入施工現場時，應安排專人進行現場教育和監護。

　　(2)對進行檢修的機械設備，應設專人監護并懸掛安全警示標志脾。

　　(3)起重機使用單位應制訂周密的橋式起重機通用操作、檢修安全防護措施方案，并加以實施。在參與作業人員較多時，應指定專人負責或指揮，統一協調，防止人多手雜，產生誤操作。

　　(4)凡參加高空作業人員必須按規定系好安全帶，并將安全帶掛在上方的牢固可靠處。

　　違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》(GB 6067—85)：5．3．2．4  維修時，應符合下述要求：a．將起重機移至不影響其它起重機的位置，對因條件限制，不能作到以上要求時，應有可靠的保護措施，或設置監護人員；b．將所有的控制器手柄置于零位；c．切斷主電源、加鎖或懸掛標志牌。標志牌應放在有關人員能看清的位置。

　　(2)《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》(DL 5009．1—2002)：8．1．10  高處作業必須系好安全帶，安全帶應掛在上方的牢固可靠處；10．3．5  起重機安全操作的一般要求：(2)應在確認起重機上及周圍無人后方可閉合主電源開關；如主電源開關上加鎖或有標示牌時，應待有關人員拆除后方可閉合主電源開關。(3)閉合主電源開關前，應確認所有控制器手柄都處于零位。