1985年4月2日，諫壁發電廠開始進行8號機大修。4月19日，繼電班在做8號機廠用高壓變壓器繼電保護大修時，由于工作負責人對一次設備系統部熟悉，工作地點狹小，工作時不小心觸及帶電設備造成觸電死亡。

　　一、事故經過

　　4月2日，諫壁發電廠繼電班班長簽發了“8號高壓廠用變壓器繼電保護和二次回路大修”的電氣一種工作票，工作負責人肖XX（死者，男，41歲）帶領2名繼電保護人員工作。

　　19日上午，肖對其中的一人說：下午把電流互感器的內阻測一下，緊緊螺絲，抄錄一下電流互感器的銘牌。下午，3人來到高壓廠用變壓器保護盤處，肖打開保護盤下的蓋板，發現電流互感器在6kv母線的上面，就動手拆保護盤上方蓋板的螺絲。上蓋板打開后，由一名工作組人員負責測電流互感器的內阻，肖負責緊互感器螺絲和抄銘牌。

　　由于工作地點窄小，工作負責人就叫另一工作組成員不要進來了，肖右手拿行燈，查找電流互感器銘牌，一會站在他一邊的工作人員看到肖的頭頂與行燈放電，以為是行燈漏電，立即用腳將電源線踢開，但仍見放電，才知肖已高壓觸電。這時，只聽一聲爆炸，室內照明全熄 。肖的同伴喊：“肖觸電了”，聞訊趕來的人員將肖抬出搶救并送醫院，肖因觸電嚴重，搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）此項檢修工作是在部分停電條件下進行的，6kv母線在帶電運行。6kv母線布置在盤后上方。實際上盤后上方蓋板在當時是不允許打開的。但當工作人員打開此蓋板時，工作負責人并沒阻止，當蓋板打開后，又沒查看運行母線與工作地點的安全距離，就開始工作。盡管工作人員知道6kv母線還在運行，但沒有引起注意。同時工作負責人也未按《安規》要求，即“工作負責人在部分停電時，只有在安全措施可靠，不致誤碰導電部分的情況下，才能參加工作”的規定，而自己直接參加工作。工作負責人即工作監護人不監護，直接在工作地點窄小，又與帶電設備距離很近的地方工作，是一種嚴重違章的作業行為，是導致這次觸電事故的直接原因。

　　（2）肖XX觸及6kv母線C相，造成C相接地，同時也造成A、B 相相電壓的升高，導致8號爐磨煤機乙斷路器的A、 B相擊穿短路，而發生爆炸，備用廠用電源保護動作跳閘，母線失壓后，肖才最后脫離電源；從而延長了肖觸電時間，這是肖死亡的一個重要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）這次檢修工作，由于檢修人員，即繼電班班長，身為工作負責人對6KV進線板一次線布置不太了解，在簽發、布置工作時，沒有結合實際考慮工作人員的工作位置與帶電設備的安全距離。對工作中可能發生的危險工作，簽發人沒向作業人員進行交待，開工后，工作負責人也沒細致查看現場環境，未提出工作中要注意防止觸電，工作票所列安全措施不完善，如沒明確不得打開盤后上方蓋板等。

　　（2）該進線板的設計安裝不盡合理：如電流互感器的銘牌在里側，不利觀看，6KV母線與電流互感器的距離太小而且未裝設絕緣擋板，給處理互感器缺陷帶來種種不便，留下了事故隱患。

　　四、防范措施

　　(1)各單位要確保工作票簽發人具有熟練全面掌握《安規》所規定的能力，工作票所列安全措施內容要絕對滿足工作任務的安全需要。

　　（2）在部分停電的電氣設備上進行檢修工作，監護人不得直接參與檢修工作。監護人在工作中要保證做好檢修全過程的監護。

　　（3）為確保檢修過程中的人身安全，針對工作任務要首先明確檢修工作的施工方案，根據檢修工作地點的實際狀況，做好事前危險點分析，任何一個工作人員均不得背離已制定好的工作方案、工作程序隨意工作，當發生臨時性的問題時，應向工作負責人、工作票簽發人報告。

　　（4）對設備、設施所存在的某些不安全隱患要及早進行改進，以確保作業人員的人身安全。