1、事故過程簡述
　　1979年，某電廠工程施工現場，鍋爐隊起重班進行3#爐大件吊裝前準備工作。先將60t塔吊扒桿變幅高速到55°左右，然后下小鉤吊一臨時工作臺（長約6m，寬約1.2m），地面負責人X某發出起吊信號，當平臺升至6~7m時，X某將口哨給起重工Z某讓他繼續指揮，塔吊升鉤的同時，行走部分、旋轉部分也同時進行，在走臺內的4人隨走臺同時起吊上升。當走臺接近鍋爐構架時（高度約3m），塔吊變幅卷揚機鋼絲繩突然拉脫導致扒桿墜落，砸斷鍋爐廠房第三層預制構件梁一根，發出幾聲巨響，走臺落地，走臺上3人死亡，1人重傷，另外將站在塔吊下面的1人砸成重傷，2人輕傷，當聽到響聲時，從廠房內跑出來看情況的實習生1人遇難死亡。
　　
　　2、事故原因分析
　　經調查，事故原因有以下幾點：
　�。�1）這次起重吊裝作業時，有4人在被吊的走臺內，嚴重違反了“起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物上或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通過”的規定，是造成多人傷亡的主要原因。
　　（2）經調查發現，塔吊司機C某違反勞動紀律，工作時間看書，對學徒工Y某（進廠30天）的操作進行監護，致使Y某違章操作，塔吊行走、扒桿旋轉、小鉤起升同時動作，并誤動變幅把手，導致塔吊變幅卷揚機鋼絲繩拉脫，扒桿墜落，是事故發生的直接原因。
　　（3）塔吊駕駛過程中，還違反了“禁止無關人員進入操作室內”的規定，也是導致事故發生的原因之一。
　　（4）實習生受害者安全意識淡薄，發生事故后急于想看個究竟，在好奇心驅使下，忽視危險的存在，由此造成死亡，這也是事故擴大的原因。
　　（5）該起吊作業安全監護不到位，致使多個違章操作發生；吊裝指揮人員臨時換班，造成指揮不連續，未能及時發現存在的安全隱患，這也是造成事故的原因。
　　
　　3、事故應汲取的教訓
　　這是典型的由于違章操作導致傷亡的特大事故，從這起事故中我們應汲取以下幾點教訓：
　�。�1）起重機械使用單位存在嚴重管理漏洞，使安全操作規程和安全和生產責任制在本單位形同虛設。對起重作業相關人員培訓、教育不到位，以致參與起重作業的各工種都存在嚴重違章行為。比如，允許進廠30天的學徒獨立操作；指揮人員換班不交接；監護司機工作時間看書，操作無人監護；施工人員站在吊裝物上；無關人員進入操作室；起重機司機違章同時操作規程個以上動作等等。正是由于事故單位對起重安全的不重視，對管理規章制度的不落實，使作業人員對違章行為習以為常，形成了習慣性違章。
　�。�2）學徒只能在正式司機的直接監督下進行操作。正式司機除了傳授操作技術、進行安全操作規程的教育外，更重要的是起監護作用，及時糾正、補救學徒的違章操作。
　�。�3）在起重機作業期間，無關人員不得進入操作室。起重司機操作過程中需要精力集中，無關人員的進入會分散司機的注意力，影響司機的判斷力，產生誤操作。同時，無關人員進入操作室，也可能有無意中碰撞操作部件，引起誤動作。
　�。�4）起重機使用單位不可輕視安全監護工作。應在吊裝作業現場設立專職安全員進行全程監護，這樣可有效地糾正違章行為，消除事故隱患。
　　
　　4、違反何種標準、規定、規程的有關條款
　　本事故是由于違反如下條款而造成：
　�。�1）《中華人民共和國專業標準——塔式起重機操作使用規程》（ZBJ80012-89）之
　　3.1.6學習學員操作起重機時，在操作全過程中，必須有該起重機司機的監護和指導。
　　5.2.13不得起吊帶人的重物，禁止用起重機吊運人員。只有在極為特殊的或為了完成其他安全作業情況下，且風力不超過4級，在起重機吊具上設有專用乘人裝置并采取如下措施時方可運送人員：a,由主管部門技術負責人批準；b,仔細檢查起重機各機構運轉和各制動器的動作，必須靈活可靠；c,檢查鋼絲繩和吊索具均為完好；d,防止專用的乘人裝置的轉動和滑落；e,搭乘人員必須系安全帶；f,下降搭乘裝置時，必須用動力下放。
　　5.2.24起重機作業時禁止無關人員上下起重機。
　　（2）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》（GB6067-85）之
　　5.1.2.2司機操作時，應遵守下述要求：c,吊運時，不得從人的上空通過，吊臂下不得有人。
　　5.2.3.1起重機的操作，只應由下述人員進行：a,經考試合格的司機；b,司機直接監督下的學習滿半年以上的學徒工等受訓人員。
　�。�3）《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》（DL5009.1-2002）之
　　10.1.7起重機嚴禁同時操作3個動作。在接近額定載荷的情況下，不???同時操作兩個動作。動臂式起重機在接近額定載荷的情況下，嚴禁降低起重臂。
　　10.3.7起重機作業時，無關人員不得進入操作室。作業時操作人員必須精力集中。
　　10.3.9起吊重物時，吊臂及吊物上嚴禁有人或有浮置物。