某日，某鋼鐵公司煉鋼車(chē)間轉(zhuǎn)爐準(zhǔn)備出第1爐鋼。清渣班長(zhǎng)陳某到鋼包房把鋼包車(chē)開(kāi)到吹氬處吹氬。陳某把鋼包車(chē)開(kāi)到起吊位置后，天車(chē)工劉某駕駛天車(chē)落鉤掛包，準(zhǔn)備運(yùn)到連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(cè)指揮掛包。看到東側(cè)鉤掛好后，陳某以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車(chē)工劉某聽(tīng)到起吊哨聲后起吊鋼包。天車(chē)向連鑄機(jī)方向車(chē)行駛約8m后，陳某發(fā)現(xiàn)天車(chē)西側(cè)掛鉤沒(méi)有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落的危險(xiǎn)。陳某馬上喊劉某停車(chē)，劉某聽(tīng)到喊聲后立即停車(chē)。在急剎車(chē)的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴(yán)重傾斜，鋼包扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸。

　　直接原因

　　天車(chē)起吊鋼水包時(shí)，兩側(cè)掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒(méi)有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。鋼包受力不均勻傾斜。天車(chē)工劉某操作天車(chē)時(shí)因急剎車(chē)慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。

　　間接原因

　　1、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。車(chē)工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”，而指車(chē)工陳某在沒(méi)有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指揮吊運(yùn)。

　　2、天車(chē)工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車(chē)站位不對(duì)沒(méi)有告示，啟車(chē)時(shí)沒(méi)有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車(chē)的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。

　　3、立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。換鋼包滑板作業(yè)與天車(chē)空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒(méi)有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員看見(jiàn)天車(chē)來(lái)時(shí)躲閃，但在實(shí)際操作中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。

　　防范措施

　　1、把安全工作擺在突出的重要位置來(lái)抓，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來(lái)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)安全防范措施。天車(chē)通過(guò)交叉作業(yè)的預(yù)警設(shè)施必須整改。

　　3、徹底整改目前天車(chē)行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)。

　　4、加強(qiáng)安全教育工作，明確分工、落實(shí)責(zé)任。把安全第一的意識(shí)落到整個(gè)生產(chǎn)的全過(guò)程中。