6月11日中午因樹脂廠合成制酸系統故障全線停車，氯堿分廠及電氣分廠分別對開車期間不能處理的設備進行檢修。氯堿廠氯氫工段計劃檢查氫氣噴淋塔噴頭，因春檢后氫氣噴淋塔出水量一直偏小, 隨著氣溫升高氫氣出口溫度偏高，影響后續工作，計劃對噴頭間隙進行調整，以增大水量，降低氫氣溫度。13：14分左右，段長李海平就此事請示氯堿廠副廠長林少軍，因該設備是直徑φ1200的塔類設備，距塔頂3.8m處有φ500的一個人孔，人孔以上有四層噴淋管，每層噴淋管上裝有4個噴頭，而調整噴頭必須通過人孔進入設備進行手動調整，進入設備前需進行置換，林少軍口頭同意后讓李海平聯系生產部，準備用氮氣置換氫系統。隨后段長李海平向生產部部長王月文說明情況，等待指示。李海平回到工段后，接到當班總調度張劍電話通知氮氣還得2小時左右才能送上。李海平擔心影響開車時間，在沒有置換的情況下，憑著錯誤經驗冒險組織檢修，安排楊擁軍、孫靜看泵，其本人和劉利平、楊云芳三人檢查氫氣噴淋塔，并將噴淋塔人孔螺絲隔一個擰開兩個。13：30分左右李海平讓孫靜找分廠安全員辦理受限空間作業證，同時將噴淋塔上水總閥關閉，安排劉利平、楊云芳兩人先檢查二次水閥門是否存在堵的現象，經反復幾遍檢查和試水沒有發現問題，大約14：05左右李海平將噴淋塔上水閥門全部關閉，指令楊云芳、劉利平兩人拆開人孔。待孫靜辦回證后，指令楊云芳進入塔內檢查，楊云芳檢查了第一、二層噴頭確認沒有問題后，在上去檢查第三層時感覺呼吸困難并告知塔外監護人員，李海平要求楊云芳停止作業，計劃用氮氣置換設備，當時在場的氯堿廠安全員王景成授意用電扇對塔內吹風，李海平未加考慮就和劉利平取來電扇和電源線，將電扇放倒，置于人孔處讓風往上吹，放好后楊云芳在設備內抓著電扇，李海平送電后約20秒就發生爆炸，爆炸時間約14：30左右。當時李海平和劉利平面部燒傷，楊云芳在爆炸后從人孔中迅速鉆出，跑到100多米外的安全質管部門前，恰逢公司一輛轎車在那里，當即上車奔赴市人民醫院，到達人民醫院后，自行跑到四樓燒傷科等待治療，另外受傷兩人也隨后被送到醫院。

　　原因分析：

　　根據爆炸后的現場情況，綜合6月24日事故分析會的結果，查明事故原因：

　　1、長時間的穩定生產造成包括領導者在內的大多數人員出現嚴重麻痹懈怠思想，沒有嚴格執行安全操作規程是造成此次事故的主要原因；

　　2、段長李海平安全意識淡薄，在系統沒有置換的情況下，違章指揮員工進入受限空間作業，并且違章在容器內使用不防爆的電風扇，是造成此次事故的直接原因；

　　3、氯堿廠安全員王景成，作為安全管理人員，沒有嚴格履行職責，明知沒有落實安全措施還違章開具票證，并且授意檢修人員使用不防爆的電風扇，嚴重違章，也是造成此次事故的直接原因；

　　4、操作工楊云芳安全意識淡薄，沒有按規定穿戴勞保用品，而且對危及自身安全的違章現象沒有及時制止，對本起事故的發生負有主要責任，鑒于其已死亡，故不再追究責任；

　　5、安全質管部監管不力，嚴重失職，僅口頭落實安全措施，沒有到現場落實安全措施就簽署票證，是造成此次事故的重要原因；

　　6、氯堿廠安全管理不到位，對安全工作不重視，在檢修任務明確后，不落實、不監控作業過程的安全措施，也是造成此次事故的重要原因。

　　防范措施:

　　1、針對整個生產系統進行重新過濾，找出仍存在習慣性錯誤操作的環節，加以重點糾正；

　　2、重新細化安全操作規程，真正做到重點設備與制度一對一對應，嚴格按章操作，特別對安全作業票證和安全防范措施，要嚴格各級審查監管程序；

　　3、針對員工安全防范意識薄弱問題，公司今后將加大安全培訓力度，有針對性的對分廠、工段、班組進行安全知識培訓，強化員工安全意識。

　　4、在全公司范圍內大力宣貫，使全體員工提高安全意識，充分對這一事故進行深刻認識杜絕類似事件的再次發生。

　　5、明確職責，加強管理，對違反安全生產規章制度、指揮不當、作業范圍安全措施不到位的問題，公司將奉行絕不姑息遷就的原則，加大處罰力度。