1  事故經(jīng)過

　　1986年5月22日，某化肥廠因外供電網(wǎng)停電而檢修，檢修未結(jié)束提前拆盲板，導(dǎo)致爆炸，造成4人死亡、5人輕傷的重大事故。這次檢修的主要任務(wù)是為合成車間銅洗再生器更換盤管。凌晨3時，系統(tǒng)停車后，2名操作工根據(jù)安全檢修的要求，在銅洗氨回收塔出口閥門上加堵了盲板，與半水煤氣隔絕，并辦好了動火證。10時開始動火檢修，再生器內(nèi)檢修工作一直正常。19時器內(nèi)檢修人員離開現(xiàn)場去吃晚飯，此時，銅洗副工段長不了解再生器內(nèi)動火等檢修工作還沒有完成，就想趁天還沒黑，趕快把盲板拆掉。于是他帶領(lǐng)1名工人把氨吸收塔出口閥門上的盲板拆掉了。事先不了解情況，事后又不向有關(guān)人員報告。晚飯后，檢修工回到再生器內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行檢修工作， 22時15分，半水煤氣氣柜充氣開車時，半水煤氣順著回收管線竄入再生器管道，由于閥門泄漏，半水煤氣進(jìn)入再生器內(nèi)，與空氣混合達(dá)到爆炸極限，遇電焊火花而引發(fā)爆炸。氣浪將檢修工人從7m高的平臺上推出墜落，當(dāng)場死亡3人。

　　2  事故原因分析

　　（1）主要原因是事先不了解情況，事后又不向有關(guān)人員報告，在檢修工作未完成的情況下，擅自拆除盲板。違背了“廠區(qū)盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)程”的規(guī)定：檢修需要抽插盲板，生產(chǎn)單位應(yīng)繪制盲板圖。何時插、何時抽應(yīng)注明條件，并只能由項目負(fù)責(zé)人指揮這項工作。

　　（2）對于分析合格的動火場所，在動火過程中也要隨時進(jìn)行監(jiān)測，以免情況發(fā)生變化。檢修工吃完晚飯后，未發(fā)現(xiàn)情況變化，沒有重新進(jìn)行分析。

　　（《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》第十條  用火作業(yè)安全措施 （一）凡在生產(chǎn)、儲存、輸送可燃物料的設(shè)備、容器及管道上用火，應(yīng)首先切斷物料來源并加好盲板；經(jīng)徹底吹掃、清洗、置換后，打開人孔，通風(fēng)換氣；打開人孔時，應(yīng)自上而下依次打開，并經(jīng)分析合格，方可用火；若間隔時間超過1小時繼續(xù)用火，應(yīng)再次進(jìn)行用火分析，或在管線、容器中充滿水后，方可用火。）

　　3  事故教訓(xùn)

　　（1）嚴(yán)格遵守《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》、《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》等有關(guān)抽堵盲板的規(guī)定，如應(yīng)按規(guī)定加盲板隔離、不得以關(guān)閉閥門代替安裝盲板、盲板處應(yīng)掛牌標(biāo)識等，加強(qiáng)對抽堵盲板工作的計劃與管理。

　　（2）認(rèn)真執(zhí)行《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》，特別是中斷作業(yè)后又重新進(jìn)行用火作業(yè)前，應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場、開展危害分析，必要時需再次進(jìn)行用火分析。