事故經(jīng)過：

　　某年某月某日15:30，某公司煉鐵廠中班作業(yè)7人按時到達煉鐵廠3#高爐休息室，做接班前的工作準(zhǔn)備，15:50分正式接替早班人員作業(yè)崗位，陳某被安排在下渣崗位，主要負(fù)責(zé)從出鐵沙壩至沖渣溝地段爐渣的清理工作。中班的第一爐鐵于16:05出完，堵鐵口后，陳等當(dāng)班人員全部進入休息室休息（按工藝流程每40－45分鐘出一爐鐵，出鐵后要休息30分鐘），16:15陳某正在沖渣溝用鋼釬在撬鐵渣，16:17分左右主溝附近正準(zhǔn)備清渣時突然聽到一聲巨響（沖渣水閥門未關(guān)死，水源未截斷，“糖包心”鐵渣遇水爆炸），頓時，一些鐵渣就飛濺起來。隨即其它人員跑到爆炸點尋找陳某，沒找到。最后在4#高爐的沖渣溝里發(fā)現(xiàn)陳已死亡。

　　（一）直接原因

　　1、違章作業(yè)。

　　按照煉鐵廠《爐前工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定：“上、下渣溝 流嘴處糖包心渣必須等冷卻后才能去戳（一般在30分鐘以后，如果30分鐘后還沒有冷卻，可打水冷卻），且撬棍要長，防止戳到?jīng)_渣溝中放炮傷人”。堵鐵口后，當(dāng)班作業(yè)人員本應(yīng)休息30分鐘，但陳某只休息了10分鐘左右，就去作業(yè)，一是時間沒達到，鐵渣還沒有完全冷卻；二是戳鐵渣前，沖渣水閥未關(guān)嚴(yán)，水源未截斷，導(dǎo)致糖包心鐵渣遇水發(fā)生爆炸。

　　按照《渣口防事故措施》規(guī)定：“渣溝中堆有泡渣和結(jié)渣，必須確認(rèn)冷卻后方準(zhǔn)清理，清理時鋼釬要長，人站遠(yuǎn)一點，以防萬一‘糖包心’鐵渣爆炸傷人，嚴(yán)禁邊放渣邊清理”。按照《防止沖渣溝放炮事故措施》規(guī)定，對沖渣溝結(jié)渣“不準(zhǔn)急于清理，30分鐘后，必須確認(rèn)完全冷卻后方準(zhǔn)清理，同時清理時鋼釬要長，人站的距離要遠(yuǎn)一點，要防萬一糖包心鐵渣爆炸”。從爆炸現(xiàn)場和死者殘尸著落點分析，死者在撬鐵渣時，兩腿跨在沖渣溝上，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程。

　　2、現(xiàn)場安全管理不到位。堵鐵口后，當(dāng)班人員都進入了休息室休息，大約過了10分鐘左右，陳就獨自一人去作業(yè)，在休息室的人員卻沒有及時制止。

　　（二）間接原因

　　1、安全教育培訓(xùn)不到位。陳只有初中文化，進煉鐵廠后沒有進行過正規(guī)、系統(tǒng)的三級安全教育培訓(xùn)。

　　2、操作技能培訓(xùn)不到位。操作技能的培訓(xùn)主要是采取簽訂《煉鐵廠師徒合同協(xié)議書》這種方法進行的，而實際上師傅帶班只有一個星期，陳就單獨作業(yè)了，在單獨作業(yè)之前，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的理論與實際操作考試。

　　3、生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場日常安全管理不到位，安全管理制度和操作規(guī)程流于形式。生產(chǎn)作業(yè)崗位從業(yè)人員安全意識淡薄，違章作業(yè)、冒險作業(yè)行為習(xí)以為常，設(shè)有嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，管理人員未能嚴(yán)格履行日常監(jiān)督、檢查職責(zé)。

　　責(zé)任分析：

　　從事故發(fā)生的經(jīng)過和原因來看，死者安全意識淡薄，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條、第五十條的規(guī)定，應(yīng)負(fù)主要直接責(zé)任；對職工（尤其是外涉民工）的安全教育培訓(xùn)不到位，操作技能培訓(xùn)不規(guī)范，違反了《安全生產(chǎn)法》第六條、第二十一條、第三十六條之規(guī)定，應(yīng)負(fù)重要間接責(zé)任；當(dāng)班車間人員現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未能及時制止，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任；煉鐵廠有關(guān)負(fù)責(zé)人、安全科有關(guān)人員、3#高爐有關(guān)人員未切實履行安全管理職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四款、第二十一條、第三十六條的規(guī)定，對此事故應(yīng)承擔(dān)一定的管理責(zé)任。

　　防范措施：

　　認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化安全管理，切實加強對職工（尤其是外涉頂崗民工）的安全教育培訓(xùn)和操作技能培訓(xùn)力度，進一步增強職工的安全意識和自我防范能力；應(yīng)強化“關(guān)口前移，重心下移”，切實加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和安全監(jiān)管，應(yīng)組織和督促各級、各部門、各單位、各崗位認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部安全管理制度和操作規(guī)程，應(yīng)采取切實可行的措施，消除經(jīng)常性違章作業(yè)和冒險作業(yè)行為。