1992年5月18日，湖北某制藥廠皂素車間因藥渣治理不善，發生重大燃燒爆炸事故，當場燒死10人，重傷1人，輕傷2人。

　�。ㄒ唬┦鹿式涍^

　　某制藥廠皂素車間生產的是避孕藥中間體皂素，它以120﹟工業汽油作溶劑，提取黃山藥、川地龍兩種植物中的皂素并濃縮加工。為了去掉植物廢渣中含有的殘留汽油，將藥渣放入蒸發罐中進行加壓、加溫處理，兩小時后，將藥渣排放到空地上自然揮發6-8小時，使藥渣中殘留汽油基本除凈。由于藥渣是用汽油浸泡過的木質纖維，很輕易燃燒，為此，當地農夫天天將該廠排出的約一噸半的藥渣拉回家中做燒柴用。

　　5月18日7點30分，有14名農夫隨著上班的職工一起進入堆放廢藥渣處裝運廢渣。當班工人告誡農夫，藥渣剛從罐中排出，自然蒸發殘留汽油時間太短，勸阻他們不要裝運。但農夫急于早裝運完回家收麥子，就是不聽勸阻，強行哄搶。在挖裝藥渣過程中，使現場空氣中的汽油含量很快達到了爆炸極限。8點02分，一農夫打火吸煙，當即引起爆炸和燃燒，導致火災。經過工廠消防隊和全廠職工的全力撲救，大火很快被撲滅，現場留下了死難者橫七豎八的尸體，慘不忍睹。

　　（二）事故分析

　　造成這起爆炸火災事故的直接原因是，挖裝藥渣現場空氣中的汽油含量達到爆炸極限，同時挖裝藥渣的農夫打火吸煙，從而導致爆炸和火災事故的發生。造成事故的間接原因是，制藥廠對藥渣處理治理不善，任憑農夫任意挖裝藥渣，沒有采取任何安全防范措施。

　�。ㄈ�）事故教訓與防范措施

　　事故發生后，省、市政府及制藥廠領導組成事故調查組，經調查認定，這起事故屬于非生產性爆炸燃燒事故，但制藥廠也負有一定責任。在妥善處理傷亡人員的同時，調查組對廠內存在的不安全因素也進行了檢查，并提出建議和制定措施。

　　(1)改進藥渣處理方法。1988年5月該制藥廠曾發生過藥渣燃燒爆炸事故，當場炸死農夫1人。因為事故是由于農夫將藥渣拉回家的途中吸煙引起的，當地法院認定制藥廠無責任。但制藥廠并未重視事故教訓，導致此類事故又一次發生。為杜絕類似悲劇的重演，必須對藥渣處理工作進行徹底的整改：一是對藥渣中殘留汽油的蒸發處理要加強檢驗，達不到標準的藥渣，決不答應從蒸發罐中排出：二是合格排放的藥渣必須根據天氣變化確定充足的時間，使殘余汽油充分揮發。同時為消除隱患和有利于節約，藥渣可作為工廠燃氣鍋爐的燃料，自行消化，不得再向農夫處理。

　　(2)消除生產工藝中的不安全因素。使用120﹟工業汽油做溶劑對安全生產來說是一個大隱患，建議制藥廠盡快研究開發一種不易燃易爆的有機溶劑，代替汽油作溶劑提取劑，從生產工藝上徹底消除不安全的因素。

　　(3)藥渣排放處理與生產車間嚴格隔離。這起事故是在消防隊和職工的及時撲救下，才免于使與火墻僅1 m之隔的兩個汽油儲罐產生連鎖反應。為萬無一失，必須嚴格執行防火標準，進一步妥善處理好排渣處與汽油儲罐的距離和位置。

　　(4)加強企業內部治理。皂素車間為一級防火防爆單位，但農夫可以隨便進出，甚至在現場隨便吸煙，說明安全治理極為松懈。因此，必須認真吸取教訓，大力宣傳安全生產知識，加強職工自我防護意識，動員全廠職工切實查隱患，促整改，堵漏洞，加強群防群治，確保生產安全。