1 事故經(jīng)過和危害
1994年12月28日上午10時(shí)45分許，浙江省三門化肥廠二氟車間氟化崗位的蒸餾系統(tǒng)發(fā)生爆炸，造成死亡1人，重傷1人，輕傷3人，若干人不同程度遭受有毒有害氣體侵害，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬元。
三門化肥廠自碳酸氫銨停產(chǎn)后，積極開發(fā)新產(chǎn)品，引進(jìn)了對硝基苯甲酸的精細(xì)化工項(xiàng)目，轉(zhuǎn)產(chǎn)順利，經(jīng)濟(jì)效益較好。93年12月份從寧波環(huán)保研究所引進(jìn)了氟氯苯乙酮生產(chǎn)項(xiàng)目，1994年4月份開始設(shè)備安裝，工藝設(shè)計(jì)和技術(shù)由研究所負(fù)責(zé)，設(shè)備電氣由化肥廠負(fù)責(zé)。同年8月8日開始第一批料投產(chǎn)試車，至爆炸前試產(chǎn)了十來批，情況基本正常。爆炸這一批料是12月27日班壓入蒸餾釜的，至小夜班交班，前餾分蒸餾結(jié)束，并關(guān)好前餾分的進(jìn)出口閥，開關(guān)好后餾分的進(jìn)出口閥。由于小夜班的羅茨真空泵真空度拉不上，蒸餾系統(tǒng)的真空度不夠，故未進(jìn)行后餾分蒸餾。晚12時(shí)左右，技術(shù)員來把真空度問題處理好后，到大夜班（28日早班）約凌晨1時(shí)10分才開始后餾分的蒸餾，一般后餾分蒸餾的時(shí)間需7—8小時(shí)，但該班到凌晨4時(shí)左右，蒸餾釜出口溫度記錄儀反映的溫度開始下跌，出現(xiàn)了蒸餾已經(jīng)結(jié)束的假象，故操作人員關(guān)閉了后餾分的進(jìn)料閥和真空閥后，開始出產(chǎn)品，出了約10—20分鐘，結(jié)果只出了一桶（一般正常情況下能出4桶約320Kg產(chǎn)品）。當(dāng)他們回到操作室時(shí)，發(fā)現(xiàn)蒸餾釜頂溫度在上升，他們估計(jì)產(chǎn)品未出盡，蒸餾釜內(nèi)還有料，故又開啟真空系統(tǒng)繼續(xù)蒸餾，直至交班。28日日班，接班后繼續(xù)蒸餾，到10時(shí)20分，蒸餾釜出口溫度又開始下跌，此時(shí)，技術(shù)員也在車間，操作人員根據(jù)溫度現(xiàn)象并請示后，技術(shù)員認(rèn)為蒸餾已經(jīng)結(jié)束（此時(shí)蒸餾釜底溫度220℃，釜頂200℃）。可以停止蒸餾，之后，技術(shù)員離開操作室。2名操作工分別關(guān)熱油閥，開冷油閥，冷卻了約10分鐘，1名操作工去處理沖洗地面用的蒸汽閥，2名操作工去放產(chǎn)品，關(guān)后餾分進(jìn)料閥和真空閥；開后餾分放空閥和底閥，結(jié)果產(chǎn)品只放出了一桶半。他們二人把放出的產(chǎn)品抬到與爆炸點(diǎn)有一間之隔的氯化崗位，1人仍留在氯化崗位，陳回到了操作室，此時(shí)另一操作工仍在處理蒸汽閥。10時(shí)40分，食堂承包人送飯到氟化操作室。10時(shí)45分，車間內(nèi)突然發(fā)生了一種異常的“嘶……”聲，并沖出一股濃濃的煙霧，緊隨著就發(fā)出了一聲響亮的開放性響聲，爆炸就此發(fā)生。
2 事故原因分析
通過調(diào)查當(dāng)班當(dāng)事人，咨詢有關(guān)化工技術(shù)人員，模擬生產(chǎn)試驗(yàn)和現(xiàn)場勘察，事故根本原因是由于蒸餾釜內(nèi)溫度偏高（爆炸前夕，溫度記錄儀打點(diǎn)溫度已到270℃），釜內(nèi)殘?jiān)陨戆l(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的熱量和氣體，使蒸餾釜超壓爆破，繼而發(fā)生化學(xué)性爆炸。造成釜內(nèi)溫度升高，超壓爆破的主要原因如下：
1、工藝設(shè)計(jì)不夠完善。在冷凝器出口沒有設(shè)冷凝液溫度的指示儀表，在蒸餾釜頂（冷凝器前）又沒有裝真空壓力表，使生產(chǎn)過程中造成了冷凝器列管堵塞，使真空系統(tǒng)阻力增大，蒸餾釜內(nèi)真空度降低時(shí)，操作人員無法及時(shí)發(fā)覺。為了蒸出產(chǎn)品，一方面導(dǎo)致蒸餾溫度升高，蒸餾總時(shí)間延長，化學(xué)副反應(yīng)也隨之增加，另一方面，由于蒸出物減少，使釜頂溫度降低，從而形成了蒸餾已經(jīng)結(jié)束的假象，導(dǎo)致操作人員判斷失誤。
2、操作人員未嚴(yán)格按試車規(guī)程操作。由于操作人員技術(shù)不夠熟練，在蒸餾釜內(nèi)物料未完全冷卻的情況下，關(guān)閉了后餾分進(jìn)料閥和真空閥，使蒸餾系統(tǒng)形成了密閉系統(tǒng)。同時(shí)在出料過程中又沒有密切注意蒸餾釜內(nèi)的溫度變化。
3、該工藝從小試直接轉(zhuǎn)入工業(yè)試產(chǎn)，在試產(chǎn)階段一些工藝操作指標(biāo)處于摸索階段。
3 同類事故防止措施
1、調(diào)查組認(rèn)為，該項(xiàng)目存在較大的危險(xiǎn)性，建議技術(shù)轉(zhuǎn)讓方對該工藝作進(jìn)一步探討，完善工藝設(shè)計(jì)，特別在安全生產(chǎn)方面要設(shè)置必要的指示報(bào)警裝置，對可能出現(xiàn)的異常現(xiàn)象制定出簡單、明確的補(bǔ)救措施，以確保安全生產(chǎn)。
2、加強(qiáng)對操作工的培訓(xùn)教育，提高其安全技術(shù)素質(zhì)。在實(shí)際操作中做好監(jiān)督管理，督促其嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。
3、恢復(fù)生產(chǎn)前必須請有關(guān)部門進(jìn)行安全論證，保證其安全性。
從以上案例分析，1，2-二氯乙烷產(chǎn)品的生產(chǎn)重點(diǎn)考慮以下方面：
（1）本產(chǎn)品生產(chǎn)工藝為低溫負(fù)壓操作，對設(shè)備、管道、法蘭、閥門的密封性要仔細(xì)檢查，防止空氣進(jìn)入系統(tǒng)內(nèi)部。
（2）儀表上進(jìn)一步完善，除現(xiàn)場顯示外增加集中顯示。
（3）報(bào)警裝置要增加。
（4）加強(qiáng)操作人員的安全意識，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行工藝指標(biāo)和操作規(guī)程。