事故概況:1988年4月19日15時許,白班一至三裝三壓崗位已完成當班任務,53名工人作好交接班工作后,大部分人已離開工房,少數(shù)崗位如退模、手檢、翻盒等處于工作結(jié)束階段。中班55人陸續(xù)到工房接班,由于白班生產(chǎn)未全部結(jié)束,操作工人就按歷來習慣坐在工房外面的花臺周圍等待接班。約15時30分,白班翻盒工梁XX、文XX及手檢崗位的7名工人還在崗位上工作,李XX在手檢室翻盒處推小車送成品,班長童XX在手檢室檢查,退模工張XX準備進工房換衣服下班,在退模室外看見同崗位的李XX端著盛有浮藥和廢管的木盒往雜品庫去倒浮藥和廢管,約15時30分,雜品庫方向發(fā)出兩聲巨響,工房東端約80M2的建筑物(即一、二車間雜品庫、返修房和少部分手檢房)被炸毀,大量磚頭、水泥塊和屋面水泥預制板傾塌于二車間雜品庫,整個工房的玻璃均被震碎,手檢室內(nèi)人員被炸死或炸傷,坐在工房外面準備接班的人大部分被爆轟波、飛散物等擊傷。退模工李XX被炸死于二車間雜品庫門口。同時遇難的還有翻盒工文XX、手檢工梁XX、推送成品工李XX、班長童XX等4人。
原因分析:此次事故爆炸源較多,有一車間雜品庫、二車間雜品庫、一、二車間合用返修間、11號手檢室、12號手檢室,,總計存放雷管27500發(fā)左右。第一爆炸點是二車間雜品庫。事故直接原因是退模崗位臨時工李XX到雜品庫倒浮藥和廢雷管引起爆炸,繼而引起車間返修間、一車間雜品庫和手檢室殉爆,造成了這次重大惡性爆炸事故。造成事故原因是多方面的,主要是:
1、為了迎接國家“生產(chǎn)許可證”的現(xiàn)場檢查,車間即從4月16日起,將在“三裝”門外裝浮藥和廢管的大箱改為小桶,并規(guī)定此桶只準倒浮藥,不準倒廢管,改變了退模等崗位對浮藥和廢管的處理地點和方式,以致退模工李XX往雜品庫倒浮藥和廢管,引起爆炸。
2、臨時工安排不當是造成此次事故的主要原因之一。按規(guī)定,工人上崗獨立操作,必須經(jīng)過嚴格的安全技術(shù)培訓、考核,至少在六個月以上有師傅帶領作業(yè),取得崗位合格證及操作證后才能上崗獨立操作。退模崗位從3月29日起同時安排兩名僅一個月工齡的臨時工作業(yè),為這次事故留下了重大隱患,導致李XX在往雜品庫倒浮藥和廢管時操作不當引起爆炸。
3、生產(chǎn)車間違反工人關于“任何個人、班組、車間不得存放和挪用廢雷管”的規(guī)定,在車間雜品庫內(nèi)存放大量的雷管,致使這次事故損失擴大。據(jù)查證,4月18日車間雜品庫內(nèi)存有廢雷管至少5100發(fā)左右,一車間雜品庫內(nèi)存有廢雷管至少也在5000發(fā)左右,兩個車間合用的返修間存有雷管3200發(fā),共計存入雷管13300發(fā)左右。
4、火雷管由一班生產(chǎn)改為兩班生產(chǎn)后,工廠安全措施不力,有關制度及服務設施沒有配套解決,為事故留下嚴重隱患。
例如廢品管理問題,兩班生產(chǎn)從8時至23時,而廢品庫歸廠質(zhì)檢科管理,上班時間是8時至16時,16時以后廢品庫無人管理,中班生產(chǎn)的廢品就無法當天上交廢品庫,只得存放于雜品庫內(nèi)。
再如,兩班生產(chǎn)后,加上經(jīng)濟承包,兩班原材料分開核算,原來一個班使用的房子,現(xiàn)由兩班使用,以致一個庫房存放物品雜亂,木箱、紙盒、機油、成品雷管、廢管、工作服等什么都有。另外兩班生產(chǎn),接班工人沒有專門的地點休息準備,只得坐在工房外面花臺處等待接班,以致發(fā)生事故受傷工人增多。
事故教訓及防范措施:
1、嚴格執(zhí)行培訓持證上崗制度,對于沒有進行實際操作培訓合格者絕不允許獨立操作。
2、對于廢藥、廢品要分類存放,并要對工人進行廢藥、廢品處理的一些技術(shù)知識的教育。
3、技術(shù)人員要對生產(chǎn)過程中的危險因素制訂相應的技術(shù)對策,以保障安全生產(chǎn)。