2007年7月20日上午10時28分，淮安金鑫球團礦業有限公司球團廠回轉窯在引煤氣過程中，因煤氣經蝶閥泄漏進回轉窯，遇前期低溫階段烘爐的木材火花，導致發生爆炸，造成4人死亡，1人重傷，8人輕傷。
一、淮安金鑫球團礦業有限公司概況
淮安金鑫球團礦業有限公司是由淮安熱能高科有限公司（職工集資成立的股份公司）與香港聯興盛資源有限公司于2005年8月合資設立的中外合資企業（港資），注冊資本4530萬元，其中港方出資1915萬元，其余部分為公司職工集資參股。該公司擁有員工130人，董事長兼總經理由相煥斌擔任。
該公司總投資1.1億元，2006年建成年產80萬噸球團礦的鏈篦機－回轉窯生產線。該生產線座落于淮安市西安南路188號淮鋼特鋼公司南廠區內。該公司成立球團廠對這條生產線進行管理。球團廠與江蘇沙鋼集團淮鋼特鋼有限公司燒結廠是同一套領導班子。
二、事故發生經過和事故救援情況
淮安金鑫球團礦業有限公司回轉窯于7月12日停產檢修，7月19日上午11:00時許用木柴對回轉窯窯頭耐火材料進行烘烤。7月20日計劃切換焦爐煤氣烘爐，20日早班，操作工高建坤給回轉窯窯頭添加烘烤木材。8：30左右，球團車間主任于兆軍電話通知乙班工長汪慧與臨時調上白班的甲班工長孫文祥打開煤氣管道通煤氣，孫文祥通知高建坤關閉回轉窯煤氣燒嘴前的所有控制閥門，打開燒嘴前的煤氣管道放散閥。9時許，高建坤帶著管絲鉗和孫文祥、汪慧、勞務工詹懷云一起去開啟焦爐煤氣總管眼鏡閥，放完管道積水后，打開煤氣總閥向回轉窯燒嘴前的煤氣管道送煤氣。9：40左右，燒結廠機電東間副主任許志海安排楊恒仲（淮鋼職員，焊工，工余時間幫忙）和勞務工萬洪兵、謝春年、朱興淮安裝回轉窯窯頭爐門。9：50左右，球團車間主任于兆軍在回轉窯窯頭附近聞到氣味不大對，叫操作工胡金良用儀器檢測一下，胡金良拿出煤氣檢測報警儀發現沒電，于兆軍電話聯系人送電池過來，幾分鐘后電池送來，胡金良裝上電池在維修作業現場測得煤氣濃度為100多（mg/m3）并且煤氣檢測報警儀已報警（煤氣濃度達到50 mg/m3時煤氣檢測報警儀即報警）；10：20左右球團廠生產副廠長馬林又手拿煤氣檢測報警儀申到回轉窯門內檢測，濃度達到200多（mg/m3）。于是馬林對三個裝爐門的勞務工說煤氣重，防止中毒，趕快走，并叫于兆軍開主抽風機；于兆軍又打電話給許志海說燒嘴漏煤氣，上去看一看；許志�？礋焐系拈y可能有問題，即準備下去安排人維修處理，剛走3米遠左右回轉窯窯頭即發生了爆炸。現場人員立即撥打了110、120，孫文祥趕去關閉100米外的煤氣總閥。從爆炸發生后現場人員報警電話來看，爆炸事故發生時間為7月20日上午10點28分。
事故發生后，市委常委、副市長王友富，市長助理、市公安局局長倪興余，市政府秘書長漆冠山、副秘書長孫健、竇立夫、韓斌等市領導在事發后組織市公安、消防、安監、經貿等部門在第一時間趕到現場，指揮搶救。正在外地開會的市委丁解民書記接到事故報告后立即電話指示，不惜代價搶救傷員，全力以赴做好善后工作；正在南京開會的樊金龍市長聞訊后，立即趕回淮安，察看事故現場，召開事故處理緊急會議，并前往醫院看望傷員，指示各醫院要竭盡全力救治傷員，確保每一位傷員得到最妥善的救治。省安監局武奇副處長和童培新科長于當日下午趕到事故現場傳達了省委書記李源潮的指示并指導事故善后處理工作。
根據樊金龍市長事故處理緊急會議安排，由樊金龍市長親任事故處理總指揮，同時成立五個工作組，一是善后處理組，由王友富副市長任組長，主要負責事故傷亡人員的撫恤、理賠及穩定工作；二是醫療救助組，由陸長蘇副市長任組長，主要負責傷員救治工作；三是事故原因調查組，由倪興余市長助理任組長，主要負責現場處置、事故原因分析及事故責任調查等工作；四是生產恢復組，俞軍常務副市長任組長，經貿委、安監局及淮鋼等企業參加，主要負責事故后企業生產恢復工作；五是秘書組，由漆冠山秘書長、竇立夫副秘書長負責，主要負責文字材料的收集、整理、媒體聯絡、輿論引導等工作。
市政府 7月21日下午召開了全市全安全生產、工業污染源治理和化工專項整治工作緊急會議，俞軍常務副市長會上要求各地、各部門、各企業要認真吸取血的教訓，痛定思痛，舉一反三，全面徹底開展安全生產隱患大排查，強力推進安全生產標準化工作，嚴肅查處各類安全生產事故，做到“四不放過”。
三、事故造成傷亡和直接經濟損失情況
回轉窯窯頭內煤氣爆炸，造成鏈篦機－回轉窯生產線現場維修人員4人死亡，1人重傷，8人輕傷。其中準備安裝回轉窯窯頭爐門的萬洪兵、謝春年、朱興淮當場死亡；在鏈蓖機尾部（東頭）檢修的球團廠焊工朱友余、高宏偉被沖擊波沖倒的鋼板和飛散物砸成重傷，朱友余送往醫院途中死亡；環冷機上的于兆軍、操作工胡金良和鏈蓖機檢修人員韋恩兵等8人受輕傷。
此次事故造成的直接經濟損失約：258.8萬元（見淮安金鑫球團礦業有限公司7•20事故預計損失情況表）。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）事故直接原因
1、燃燒器前的喋閥（型號：D341H-10C DN 500）泄漏。
經事故調查組調查、組織專家組現場勘察與分析及質監部門的技術檢測，煤氣經管道進入回轉窯的途徑只有兩條，一條是一次點火用的φ50管道，由Z44W-10 DN50閘閥控制，該閥是這次檢修新換的，爆炸后處于良好關閉狀態；另一條是煤氣進入燃燒器到回轉窯內燃燒的主要通道，由DN 500的蝶閥控制，該閥雖然已關閉，但處于泄漏狀態。針對泄漏的DN 500蝶閥，事故調查組又專門赴生產廠家——上正閥門集團有限公司進行調查。上正閥門集團有限公司具備閥門制造資質，該蝶閥是上正閥門集團有限公司2005年8月生產，是通過浙江省泵閥產品質量檢驗中心（永嘉）檢驗的產品。這次事故中該蝶閥泄漏主要是維修不當造成。
2、煤氣經蝶閥泄漏進入回轉窯并長時間集聚。從操作工高建坤、甲班工長孫文祥、乙班工長汪慧和車間主任于兆軍等人的談話筆錄來看，從打開煤氣總閥到回轉窯內煤氣發生爆炸經過了40多分鐘的時間。當煤氣經過總管到達放散管（DN 100）部分放散到空氣中，未放散完的煤氣經蝶閥泄漏進回轉窯，與回轉窯中的空氣混合，濃度逐漸達到爆炸最低濃度4.7%時（焦爐煤氣在空氣中的爆炸范圍：4.7%～37.6%），遇到前期低溫階段烘烤木材的火花，導致發生爆炸。
（二）事故間接原因
1、生產施工組織混亂。一是在切換煤氣烘爐的過程中，引煤氣與點火兩個環節嚴重脫節。7月20日上午9：40左右開啟煤氣總閥向煤氣管道內通煤氣，按照往常操作，通煤氣10分鐘左右就要做煤氣爆發試驗，連續三次爆發試驗合格就要進行點火操作。而20日上午直到10：28發生煤氣爆炸，還未做煤氣爆發試驗。如果及時做煤氣爆發試驗，試驗成功后及時啟動點火程序，打開燒嘴空氣閥對烘干機內殘余氣體進行吹掃，然后點火，在這么短的時間內蝶閥泄漏的煤氣就不會集聚到爆炸下限濃度。二是引煤氣過程中，開煤氣總閥和觀察放散閥，兩頭都要有人并明確職責、互相聯系；而7月20日引煤氣就沒有人跟蹤觀察煤氣放散情況，而且沒有明確誰負責檢查燒嘴、閥門和回轉窯爐堂；三是引煤氣與安裝回轉窯爐門、鏈蓖機檢修平行工作很不合理，對煤氣爆炸后導致傷亡慘重。
2、領導安全意識不強，遇險情處置不力。球團車間主任于兆軍7月20日上午9點多鐘在環冷機平臺上就聞到氣味不大對，而且用便攜式煤氣檢測儀檢測時已報警；球團廠分管生產安全副廠長馬林在10：20左右到環冷機平臺上時聞到煤氣味很重，在這種情況下兩人均未采取果斷措施立即疏散現場人員和關閉煤氣快速切斷閥，導致煤氣在回轉窯內集聚爆炸。
3、鏈蓖機——回轉窯生產線大修未制定詳細的維修施工方案和安全技術措施。金鑫球團礦業有限公司制定的《引煤氣點火規程》不完善，沒有規定引煤氣后采取何種措施獲知放散口已有煤氣放散，何時可以做爆發試驗等。
4、維修與檢查工作不到位。這次維修，燃燒器燒嘴換了，而燒嘴前面的蝶閥未換，對蝶閥只做清灰處理，沒有做泄漏試驗。引煤氣后，按《引煤氣點火規程》應該及時做點火前的準備與檢查，即對烘干爐燒嘴及煤氣、空氣管道閥門進行檢查，并確認處于良好狀態。如果煤氣開始放散后及時用煤氣檢測儀在燒嘴處進行檢測，蝶閥泄漏是完全可以查出來的。
5、廠領導趕時間爭效益而忽視安全生產。球團廠已投產一年多，該項目的預評價報告還未出來，安全設施“三同時”設計審查與竣工驗收工作也未履行。7月19日上午11時許用木材對回轉窯窯頭耐火材料進行烘烤，正常情況下烘烤24小時后切換成煤氣烘燒，而在回轉窯爐門還未裝好的情況下于20日上午9點多鐘即開始引煤氣，因維修工作未完成而未能及時點火。
6、對外來施工人員安全教育不到位，沒有按規定事先告知作業場所存在的危險、危害因素、以及防范措施和事故應急處置措施。
（三）事故性質
淮安金鑫球團礦業有限公司7•20煤氣泄漏爆炸事故，是一起因企業管理不善、遇險處置不力而造成的較大責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
1、分管設備的副廠長劉海洋，按照這次檢修預備會上的分工，負責檢修質量和進度，因檢修管理把關不嚴，未能檢查出燒嘴前蝶閥的缺陷，對因檢修不到位、蝶閥泄露導致發生煤氣爆炸事故負有領導責任，建議金鑫球團礦業有限公司給予行政記過處分。
2、馬林作為生產安全副廠長，負責現場生產安全管理，未督促球團車間編制檢修安全技術措施計劃和方案，在回轉窯檢修還未結束的情況下同意切換煤氣烘爐，造成引煤氣與回轉窯檢修平行作業；引煤氣后未及時督促車間對燒嘴、閥門進行檢查并及時做爆發試驗；當發現回轉窯窯頭煤氣味很重時，未按照《淮安金鑫球團礦業有限公司回轉窯突發事故應急搶險救災預案》的要求立即采取措施疏散現場人員，同時做好關閉煤氣切斷閥等工作，對這起事故負有直接領導責任，建議淮安金鑫球團礦業有限公司董事會給予記大過處分。
3、邵本流作為球團廠廠長，安全意識淡薄，是這次回轉窯檢修的總指揮，對設備（蝶閥）維修工作不到位，切換煤氣烘爐程序組織混亂，重要生產環節不到現場監督與指揮，導致煤氣長時間泄漏引起爆炸事故，對這起事故負有主要領導責任，建議淮安金鑫球團礦業有限公司董事會給予撤銷其球團廠廠長職務、江蘇沙鋼集團淮鋼特鋼有限公司撤銷其燒結廠廠長職務的處分，市安全生產監督管理局按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條規定給予上一年年收入40%的處罰。
4、淮安金鑫球團礦業有限公司因管理不善，導致鏈蓖機-回轉窯生產線發生煤氣泄漏爆炸的較大傷亡事故，建議市安全生產監督管理局按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，給予罰款30萬元的經濟處罰。
5、其他相關責任人員，建議由淮安金鑫球團礦業有限公司按有關規定處理。
六、事故防范和整改措施建議
1、淮安金鑫球團礦業有限公司要認真吸取事故血的教訓，組織安全、生產、技術、工會等部門人員對造成事故的各個環節進行認真細致地調查，查明原因，查清責任，并嚴肅追究責任者的責任，警示廣大員工，以杜絕類似事故發生。
2、淮安金鑫球團礦業有限公司立即委托有資質的安全評價機構，對鏈蓖機-回轉窯生產線進行安全現狀評價，查找該生產線存在的各種危險、危害因素，并采取切實可行的措施加以控制，待所有隱患排除、經專家組驗收合格后再恢復生產。
3、淮安金鑫球團礦業有限公司要迅速組織安全與技術人員對安全操作規程、安全生產管理制度進行徹底的分析和研究，查找漏洞與缺陷，并認真組織修訂、補充和完善。
4、加強對安全生產管理人員的安全教育與培訓，努力提高他們的安全意識和安全生產管理水平；加強對崗位工人的安全意識教育和安全技能培訓，讓每個工人都能熟練掌握本崗位安全操作規程，并嚴格執行崗位責任制度和各項安全生產管理制度，嚴格控制“三違”現象的發生。
5、在烘爐過程中，淮安金鑫球團礦業有限公司要加強對引煤氣點火工序的管理，點火實行動火工作票制度，并明確各級領導、安全員、操作工煤氣點火工作中的責任。
6、淮安金鑫球團礦業有限公司對每個單項工程，包括檢修、設備安裝、局部改造等都要制定詳細的施工方案和安全技術措施。
7、淮安金鑫球團礦業有限公司迅速在可能發生有害氣體泄漏的崗位、場所安裝有害氣體自動檢測報警裝置，并保證能正常使用。
8、要嚴把外來施工、安裝單位的資質審查關。認真做好進廠施工單位安全協議的簽訂工作，督促其制定各項安全組織保障措施并做好落實工作。做好外來施工人員的安全教育工作和危險、危害因素告知工作。加強各工種之間的立體交叉作業的安全管理，做好相互間及上下道工序間的協作配合，確保信息傳遞準確，安全措施到位，保障作業過程中的安全。
9、制定、完善公司總體應急預案和各危險崗位的單項應急預案，并定期組織相關人員進行演練。