2002年3月7日21時(shí)30分左右，湖北某化工集團(tuán)股份有限公司興利華公司煤氣柜發(fā)生爆炸，將煤氣柜鐘罩頂蓋全部掀起，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約35萬元，所幸無人傷亡。
一、事故經(jīng)過
2002年3月7日凌晨5時(shí)，夜班停3#造氣爐進(jìn)行處理，5時(shí)30分，爐氣化驗(yàn)合格后開始送氣。7時(shí)50分，早班接班后停3#造氣爐。9時(shí)25分，調(diào)度通知合成工段加大用氣量，造成造氣工段需加大造氣量，故開3#爐，11時(shí)10分又停3#爐換開1#爐，11時(shí)45分停2#爐改開3#爐，14時(shí)45分又停3#爐，改開1#爐。15時(shí)20分，調(diào)度通知開3#爐，3臺(tái)造氣爐同時(shí)運(yùn)行至交班。整個(gè)早班沒有對(duì)3#爐進(jìn)行清爐處理。中班接班時(shí)，早班主操向某對(duì)中班主操交班說：對(duì)不起，因?yàn)椴恢老挛鐣?huì)加大供氣量，你們把1#爐處理一下，1#爐的氧氣噴嘴有問題。16時(shí)30分左右，中班開始處理1#爐。17時(shí)，3#爐氣出口溫度276ºC。當(dāng)時(shí)化驗(yàn)工較忙，沒有對(duì)爐氣的氧含量進(jìn)行分析，當(dāng)班操作工誤認(rèn)為是爐結(jié)焦引起的，未進(jìn)行處理。18時(shí)，3#爐爐氣溫度下降至178ºC的正常操作溫度，20時(shí)，下降至145ºC，21時(shí)，下降至126ºC。在此期間，主操作工韓某、副操作工施某均以為是爐內(nèi)結(jié)焦下塌，爐內(nèi)工作已正常，沒有做分析處理。21時(shí)30分左右，煤氣柜發(fā)生爆炸。事故發(fā)生后，車間副主任張某迅速帶領(lǐng)當(dāng)班2名操作工關(guān)閉了氧氣供應(yīng)、脫硫進(jìn)出、氣柜進(jìn)出等閥門，阻止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
二、事故原因
1．3#造氣爐從凌晨5時(shí)30分化驗(yàn)分析合格開始供氣到事故發(fā)生，期間開開停停長(zhǎng)達(dá)16個(gè)小時(shí)沒有進(jìn)行一次清爐，白班和中班操作工都沒有對(duì)3#爐爐氣進(jìn)行化驗(yàn)分析。白班沒有準(zhǔn)確地掌握好生產(chǎn)情況，交班不清，為事故的發(fā)生埋下了隱患；中班在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)爐氣溫度異常時(shí)，因?qū)W藝不精，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，疏忽大意，誤認(rèn)為是正常情況，致使3#爐內(nèi)焦炭耗盡，氧氣從3#造氣爐直接進(jìn)入煤氣柜，導(dǎo)致煤氣柜內(nèi)的氧含量超標(biāo)引起爆炸，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。
2．調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，興利華公司一氧化碳造氣工藝操作規(guī)程不完善，對(duì)造氣爐爐氣溫度工藝指標(biāo)眾說不一，不能提供一份完整的工藝文件；安全生產(chǎn)管理工作一味放在合成工段開車上，疏忽了對(duì)造氣工段的安全管理；自始至終沒有對(duì)造氣爐化驗(yàn)分析規(guī)程的執(zhí)行情況進(jìn)行嚴(yán)格檢查監(jiān)督，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。本次事故如果嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，每半小時(shí)對(duì)爐氣進(jìn)行一次化驗(yàn)分析，就能避免事故的發(fā)生。
3．當(dāng)班調(diào)度、車間值班人員責(zé)任心差，上班不看生產(chǎn)記錄，不研究生產(chǎn)運(yùn)行狀況，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患；在安排造氣崗位化驗(yàn)工對(duì)合成循環(huán)進(jìn)氣的氧含量進(jìn)行分析時(shí)，忽視了對(duì)造氣崗位化驗(yàn)分析工作的監(jiān)督，也是造成本次事故發(fā)生的重要原因。
4．公司安全生產(chǎn)管理不夠嚴(yán)格，管理水平低。造氣工藝操作規(guī)程指導(dǎo)生產(chǎn)缺乏針對(duì)性，可操作性不強(qiáng)，沒有認(rèn)真研究；調(diào)度只是在調(diào)配水、電、汽和人員，缺乏綜合協(xié)調(diào)能力，調(diào)動(dòng)造氣崗位的分析工時(shí)，忽視其本崗位的化驗(yàn)分析工作，顧此失彼；現(xiàn)場(chǎng)管理干部工作作風(fēng)漂浮，不能準(zhǔn)確掌握生產(chǎn)情況，值班檢查流于形式；在開車前長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的停產(chǎn)期間，不認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，裝裝樣子走過場(chǎng)，多次安排安全員整理相關(guān)行業(yè)的事故案例供職工學(xué)習(xí)，至今沒有得到落實(shí)。從管理角度上看，此次事故的發(fā)生存在著一定的必然性，因此，公司各級(jí)管理干部對(duì)本次事故負(fù)有不可推卸的管理責(zé)任。
三、事故防范措施
一是在造氣工段召開現(xiàn)場(chǎng)安全會(huì)，要求興利華公司全體員工每人寫一份對(duì)本次事故的書面認(rèn)識(shí)和打算，提高對(duì)遵守各項(xiàng)操作規(guī)程重要性的認(rèn)識(shí)；二是就本次發(fā)現(xiàn)的工藝文件存在的問題立即進(jìn)行修訂，并在全廠內(nèi)舉一反三，對(duì)所有工藝文件進(jìn)行一次大清理，做到人手一份，確保各項(xiàng)工藝操作規(guī)程得到有效地執(zhí)行；三是對(duì)興利華公司的全體員工進(jìn)行重新上崗培訓(xùn)考試，合格后方可上崗，并加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)工作，提高管理人員的管理水平；四是生產(chǎn)設(shè)備整改結(jié)束后，必須經(jīng)有關(guān)主管部門對(duì)各項(xiàng)裝置進(jìn)行驗(yàn)收，取得有關(guān)證書或書面驗(yàn)收?qǐng)?bào)告后方可正式開車投產(chǎn)；五是健全管理制度，加強(qiáng)巡回檢查和生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；六是進(jìn)一步健全安全管理體系，充實(shí)安全管理力量，落實(shí)安全責(zé)任，強(qiáng)化安全管理手段和措施；七是從外單位引進(jìn)有經(jīng)驗(yàn)的老師傅，指導(dǎo)造氣、空分、合成的操作；八是對(duì)興利華公司存在危險(xiǎn)的崗位、設(shè)備、關(guān)鍵點(diǎn)逐一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、事故后果假想、拿出預(yù)防措施，并將措施對(duì)廣大職工講清楚，做到人人心中有數(shù)，人人懂得具體操作方法。
四、事故處理
1．對(duì)3月7日造氣工段負(fù)有主要責(zé)任的中班主操作工韓某處以罰款200元，繳納保證金1000元，辭退留用1年；對(duì)早班主操作工向某、中班副操作工施某和分析工譚某分別處以罰款200元，并對(duì)向某記過一次；對(duì)早班操作工李某和分析工萬某分別處以罰款100元。
2．鑒于事故發(fā)生時(shí)，公司副總經(jīng)理牛某剛接任興利華公司董事長(zhǎng)1天，對(duì)其只處以罰款200元；對(duì)經(jīng)理?xiàng)钅�、分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理田某處以罰款300元；對(duì)分管設(shè)備的副經(jīng)理?xiàng)钅�、車間主任袁某、副主任張某、興利華公司安全員黃某和車間安全員李某分別處以罰款200元，并對(duì)黃某書面警告一次；對(duì)主調(diào)賀某、舒某各處以罰款100元；對(duì)副調(diào)度員卓某、黃某各處以罰款50元。