一、事故經過

　　2003年10月3日，獨山子石化分公司熱電廠鍋爐車間運行二值班上白班，系統及設備正常運行，各參數穩定。11時46分，3#爐粉倉粉位已到6.5米。根據生產操作要求， 3#爐司磨工羅強開始停制粉系統的操作。在操作室內停3#爐甲側給煤機，關熱風門，開冷風門，觀察球磨機出口溫度降至53度。11時53分，羅強去現場做如下操作，先關3#爐制粉系統的隔離門，再打開給煤機手孔，通風給系統降溫，11時56分左右，羅強正打開木塊分離器手孔門時，3#爐甲側制粉系統發生了閃爆。當時，正在3#爐8米平臺操作減溫水的副司爐工王鑫發現羅強倒在甲側給煤機處，頭部著地，昏迷。王鑫立即通知操作室，當班人員按應急程序迅速報告值班調度及120急救中心。羅強被送往醫院，搶救無效，于次日18時死亡，直接經濟損失1300元。

　　二、事故原因分析

　　（1）在停磨過程中，操作工羅強將給煤機手孔打開，致使大量空氣進入負壓狀態的制粉系統，此時，運轉的球磨機入口處有煤粉積燃，空氣與煤粉在此處混合，達到爆炸極限，發生閃爆，是這起事故的直接原因。

　　（2）當班司磨工羅強違反操作規程，在停磨檢查木塊分離器時，在沒有停運球磨機和排粉機的情況下，以打開給煤機手孔的方式給系統通風冷卻，致使制粉系統煤粉達到爆炸濃度，是這起事故的主要原因。

　　（3）司磨崗位個別員工存在習慣性違章。在清理木塊分離器的操作中，沒有嚴格按照規程要求“先關閉木塊分離器的上、下擋板，再打開木塊分離器的手孔門”操作，是造成這起事故的重要原因。

　　（4）班組崗位教育培訓不到位。各班組對木塊分離器的操作程序都不相同，新修訂規程的教育培訓不落實，熱電廠相關部門對規程操作監督不到位，車間管理不嚴，是這起事故發生的管理原因。

　　（5）對查出的隱患整改不力。對熱風調節閥內漏等隱患沒有整改落實，也沒有制定有效防范措施，是導致這起事故的又一管理原因。

　　（6）熱電廠監督不到位，管理不嚴格。鍋爐車間對制粉系統操作規程的修訂，沒有按程序申報，相關科室沒有審批，規程修訂、發布不嚴密，是這起事故發生的管理原因之一。

　　三、預防措施

　　1、嚴格執行操作規程，堅決制止違章操作。各單位要對基層車間班組、崗位工作中存在的有章不循、違章操作和習慣性違章行為，進行全面清查。對發現有違章行為的人員，要離崗學習。

　　2、嚴格執行規程修訂、補充的管理規定，對單位原有規程認真進行審查，及時修訂、補充完善各項規程。

　　3、要加強對各單元、各系統的危害識別，系統地認識隱患問題，對落后的工藝要展開科技攻關方案。對評價檢查出的安全隱患要立即落實整改措施。

　　4、強化培訓，提高安全意識。針對個別職工安全意識薄弱和習慣性違章現象，要通過查擺身邊的違章行為，結合事故教訓，開展全員安全教育，強化規程的培訓，考核合格者方能上崗操作。

　　5、加快完成熱電廠鍋爐車間制粉系統閃爆科技攻關，徹底整改制粉系統的安全隱患，實現本質安全。

　　6、在熱電廠鍋爐車間全部制粉系統木塊分離器處永久懸掛事故警示牌。