1．概況

    1992年9月7日，豫西南某煉油廠成品車間油料罐區108號輕污油罐突然發生爆炸，造成108號罐報廢，1人當場燒死，重傷5人（1人因傷勢過重，于9月10日凌晨死亡），輕傷2人，損失數十萬元的嚴重后果。這起由于動火作業引發的油罐爆炸事故，用血的事實敲響了必須規范罐區動火作業管理的警鐘。

    2．事故經過

    1992年9月6日10時許，江蘇省溧陽一家安裝工程公司施工隊承擔該煉油廠的成品油罐區大修工程接近尾聲，只剩燃料油罐區107號、108號罐罐下部焊接油品進料管線等大約1天的工作量。14時40分，該煉油廠技術科工程師盛某到該罐區了解施工情況，在該罐區108號罐西邊對施工隊長沈某說：“107號、108號罐里有油，焊接管線必須辦理動火手續，該用鋸弓的地方就用鋸弓”。沈某口頭完全同意，實際卻并未去辦理動火票，而是繼續動火至當天下午收工。由于焊接任務沒接。焊工莊某（男，22歲）、鉚焊工宋某（男，23歲）在108號罐西1米處開始焊割該罐爬頂管線（油管線）。宋某在旁邊幫忙，焊割工作由莊某實施。大約焊割1分多鐘，108號罐頂部開始冒白煙，爬頂線管內發出“撲撲”、“刺拉”的聲音。正在該罐西邊5米遠處給管線包巖棉的河南夏邑防腐保溫公司施工隊的李某見此險情，起身就跑，與其一起施工的曹某隨之起跑，跑出僅3、4步，油罐即發生爆炸。宋某由于順風向跑進火區，被燒死，其余人員雖然跑出了火區，但均被不同程度燒傷，其中1人于9月10日凌晨死亡。

    3．事故原因

    事故發生的直接原因：經廣泛的調查取證和技術鑒定，最終認定這起事故發生的直接原因是：安裝工程公司工程處的莊某使用電焊焊割108號罐爬頂管線，電焊火花引燃爬頂管線內的可燃氣體發生微爆，能量迅速積聚。由于該罐總罐容200米3，只存有約30米3的輕污油，還有約170米3的空間，在炎熱的天氣下，形成爆炸性混合氣體，并達到爆炸根限，一遇到來自爬頂管線的高熱能量，立即發生劇烈爆炸。

    發人深省的間接原因：

    ①在油罐區動火不辦理動火手續。

    按照該廠規定，無論內部施工隊伍，還是外來施工隊伍，在廠區動火，必須到該廠安全科辦理動火票，否則嚴禁動火。然而，溧陽的工程安裝工程公司工程處卻明知故犯，在沒有辦理動火票的情況下，擅自動火。

    ②施工隊伍麻痹大意，掉以輕心。

    該安裝工程公司的工程處在該罐區已施工多日，只剩下油管線碰頭等很小的一點工作量。想想多少天施工都未曾出問題，就麻痹大意，掉以輕心，認為用不著再辦理了，把本應用鋸弓鋸的活，也圖省事用焊割來代替了。失去了讓安全管理人員現場把關，提交安全注意事項的機會，更談不上現場監護了。這是引發此次事故最為重要的間接原因。

    ③施工人員缺乏起碼的油氣安全基礎知識。

    進入煉油廠作業，首先就要讓施工人員接受油氣安全基礎知識教育，了解必需的安全注意內容。特別是在廠區內長期施工的，更要進行較為全面的安全知識教育。此次事故的作業管理同油罐相連，如果操作工人事先知識看不見的油氣遇到高熱也會爆炸，他們可能就不會冒險用電焊刺割管線，而會小心翼翼地用鋸弓奐。事故也就不會發生。而實際情形卻是2名操作工人在聽到爬頂管線內已經發生輕微爆炸，仍未認識到問題的嚴重性，繼續施工，再次失去將事故消滅在萌芽狀態的機會。

    4．油罐區動火作業必須進行規范管理

    這起油制度爆炸事故，用血的事實告訴我們，對油罐區動火作業必須進行嚴格規范的管理。稍有不慎，在某一個環節上出點紕漏，就可能導致著火爆炸事故的發生。筆者認為，如能從此次事故吸取以下教訓，定會有利于對油罐區動火作業安全的規范管理。

    1）嚴格動火手續審批

    只要在油罐區動火，就必須按照動火級別到相應的安全部門辦理動火票，以保證讓安全部門到現場進行把關，擬定安全注意事項，并予以相應級別的監護。避免動火作業的安全管理失控。

    2）加強對施工作業人員的安全知識教育

    對在罐區內施工的人員，決不能等同于進入廠區辦事的普通人員，只對其教育不能抽煙、不能穿帶鐵釘鞋等安全知識的教育。特別是對那些施工期較長的施工隊伍，更要從教材、教師、學時上充分保證，抓好落實，讓每一位在油罐區施工的人員能認知潛在的危險，并對可能發生的事實實施有效的初期控制。

    3）加強作業過程安全監護

    安全管理人員對動火作業要定時不定時地進行監督監察，甚至在現場親自進行監護。對沒辦動火票的要勒令停工辦理，對辦過動火票的也要嚴格監督各項安全注意事項的落實。罐區所在基層單位的領導、安全員，甚至是普通操作工，也要對動火作業進行監控。不應當認為從管理上與已無關，就不聞不問。在動火作業時，不妨問上一句：“辦火票了沒有？”，“安全措施落實了沒有？”，“監護人在不在？”。特別對那些危及安全的操作和行為必須堅決及時地進行制止，并報告安全部門。對于現場監護人員，要保證每一步操作都是火票作業允許范圍內的，不能擅自更改操作方法、工藝。

    4）加強安全約束機制

    對動火作業安全管理的任何一個環節，都必須制定相應的約束機制。如：對未辦動火票擅自動火的，當即令其停工，寫出檢查，并對其進行嚴厲的經濟處罰；對辦理了動火票，但未嚴格落實安全防范措施的，一是當場進行整改，二是酌情予以經濟罰款；對不按要求施工，屢禁不止，嚴重威脅罐區安全，清理出廠；發生事故，嚴格對責任人進行經濟索賠，直至追究刑事責任。