1.事故經(jīng)過(guò)及現(xiàn)場(chǎng)情況

    1999年8月13日18時(shí)45分，山東某化肥公司造氣車間(2400造氣吹風(fēng)機(jī)房因煤氣爆炸使鼓風(fēng)機(jī)和與其連接的分析室被炸塌。在分析室工作的分析工李某（女，34歲）及煤炭公司計(jì)量工張某（女，25歲）頭部均被砸傷致死。

    爆炸后，為防止事故擴(kuò)大，全廠采取緊急停車處理。風(fēng)機(jī)房、分析室計(jì)120平方米炸塌。原風(fēng)機(jī)房?jī)?nèi)的吹風(fēng)風(fēng)機(jī)外殼炸碎，三臺(tái)風(fēng)機(jī)的進(jìn)口閥門(mén)損壞，風(fēng)機(jī)房?jī)?nèi)的管道、電纜槽盒及電纜不同程度損壞，距吹風(fēng)風(fēng)機(jī)最近的1號(hào)爐安全檔板被炸碎并砸彎吹風(fēng)閥閥桿。分析室內(nèi)儀器、控制電器均被砸壞，外圍建筑物玻璃被震碎。直接經(jīng)濟(jì)損失22萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)損失25萬(wàn)元，標(biāo)準(zhǔn)損失75萬(wàn)元。

    2.事故調(diào)查及原因分析

    事故發(fā)生后，成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查工作自當(dāng)晚22時(shí)全面開(kāi)始。調(diào)查組工作人員用檢測(cè)儀器對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)加氮風(fēng)機(jī)內(nèi)的煤氣濃度較高，其它均正常。調(diào)查組對(duì)當(dāng)班操作人員調(diào)查，令分別寫(xiě)出文字材料。其中，造氣當(dāng)班主操作何某寫(xiě)到在爆炸前一瞬間發(fā)現(xiàn)置于總控制室監(jiān)視盤(pán)面上的加氮風(fēng)機(jī)電流表指示為零。

    調(diào)查證實(shí)，爆炸事故發(fā)生前，造成車間(2400造氣系統(tǒng)所有工作人員都在三樓及二樓操作室，各司其職，可確認(rèn)排除人為停機(jī)因素。

    調(diào)查組人員一致認(rèn)為煤氣倒入空氣中只有吹風(fēng)空氣管道和加氮空氣管道兩個(gè)途徑。依據(jù)加氮風(fēng)機(jī)電機(jī)電流為零和該機(jī)體內(nèi)煤氣濃度較高及吹風(fēng)機(jī)機(jī)殼炸裂、1號(hào)爐吹風(fēng)安全檔板炸壞的事實(shí)，推斷煤氣是通過(guò)加氮空氣管道倒入鼓風(fēng)機(jī)房。被吹風(fēng)風(fēng)機(jī)吸入，達(dá)爆炸極限后吹風(fēng)風(fēng)機(jī)在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的葉輪的作用下產(chǎn)生熱或靜電，即發(fā)生爆炸。

    通過(guò)進(jìn)一步分析認(rèn)為造成上述結(jié)果必須是兩個(gè)條件同時(shí)存在：一是加氮風(fēng)機(jī)停，前面已敘述；二是下吹時(shí)上吹加氮閥門(mén)未關(guān)。進(jìn)一步分析原因可能有以下幾個(gè)因素：（1）加氮閥閘板閥心卡住；（2）微機(jī)電信號(hào)失靈；（3）主機(jī)繼電器失靈；（4）電磁閥控制繼電器失靈；（5）電磁閥卡住。為了徹底查清原因，調(diào)查組對(duì)封存的(2400系統(tǒng)造氣微機(jī)及閥門(mén)動(dòng)作進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐上吹加氮閥在第三次下吹時(shí)不關(guān)，按停爐按鈕后關(guān)閉。15日事故調(diào)查組召開(kāi)會(huì)議進(jìn)一步討論，決定于下午拆檢電磁閥及繼電器，電磁閥沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常。在拆檢繼電器過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)控制電磁閥的繼電器觸點(diǎn)有燒傷痕跡。為進(jìn)一步確認(rèn)，又對(duì)照拆檢同一臺(tái)線路板運(yùn)行正常的上吹閥控制電磁閥繼電器，也發(fā)現(xiàn)有燒傷痕跡。因此，雖然不能據(jù)此確定這就是加氮閥不關(guān)的唯一原因，但這一問(wèn)題說(shuō)明造氣微機(jī)油壓控制系統(tǒng)存在著引發(fā)閥門(mén)誤動(dòng)作的可能因素。

    該系統(tǒng)和技術(shù)是1992年引進(jìn)使用的，開(kāi)發(fā)研制單位是某化工研究院。該院是全國(guó)化工系統(tǒng)很有權(quán)威和最早開(kāi)發(fā)造氣微機(jī)油壓控制系統(tǒng)的研究開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)單位。但從系統(tǒng)使用安全可靠性角度看，也發(fā)現(xiàn)了諸多方面的問(wèn)題。幾年來(lái)，該公司有關(guān)部門(mén)和人員先后提出油壓欠壓聯(lián)鎖報(bào)警裝置、油泵安全聯(lián)鎖、油壓系統(tǒng)增加蓄能器、上吹加氮閥與下行煤氣閥聯(lián)鎖、總蒸氣閥與吹風(fēng)氣回收閥采用三位四通聯(lián)鎖等多項(xiàng)安全措施，該院都認(rèn)真予以采納，給今后設(shè)備的安全增加了可靠度，七年的使用證明該系統(tǒng)是基本可靠的。

    綜上所述，事故調(diào)查組一致認(rèn)為，這是一次技術(shù)含量高，預(yù)防條件復(fù)雜，因果關(guān)系重疊，致發(fā)基因埋藏較深的一次意外事故。發(fā)生事故的直接原因?yàn)椋杭拥�風(fēng)機(jī)停運(yùn)、下吹時(shí)上吹加氮閥未關(guān)閉導(dǎo)致煤氣通過(guò)加氮空氣管道、加氮風(fēng)機(jī)倒入鼓風(fēng)機(jī)房。室內(nèi)的煤氣與空氣的混合氣體被吹風(fēng)風(fēng)機(jī)吸入，風(fēng)機(jī)摩擦發(fā)熱或靜電導(dǎo)致爆炸。

    3.應(yīng)吸取的教訓(xùn)及應(yīng)采取的安全措施

    1）此次事故雖然說(shuō)有其偶然性，但的確反映了我們?cè)诠芾砩线�存在有很多問(wèn)題。反映了我們的管理沒(méi)有跟上現(xiàn)代自動(dòng)化技術(shù)的發(fā)展，雖然在引進(jìn)技術(shù)和平時(shí)的技術(shù)管理中非常注意安全，在造氣微機(jī)油壓控制系統(tǒng)的安全性設(shè)計(jì)上提出很多的改進(jìn)，但仍然存在危及安全生產(chǎn)的因素。說(shuō)明在引進(jìn)技術(shù)時(shí)仍有未能認(rèn)識(shí)、認(rèn)識(shí)不深或考慮不周的問(wèn)題。

    2）全面檢查測(cè)試自控系統(tǒng)硬件、通訊設(shè)施、油壓系統(tǒng)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、液壓閥門(mén)等。對(duì)有隱患的徹底更換，并且建立定期檢查、定期校驗(yàn)、更換、建檔及管理考核等制度。

    3）在重要的機(jī)器設(shè)備電器上增設(shè)停車、跳閘聲光報(bào)警裝置。電磁閥進(jìn)行改造，加強(qiáng)安全聯(lián)鎖，做到工人能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題，杜絕或減少各類事故的發(fā)生。