1988年10月22日20時15分,南京助劑廠防老劑DBH車間蒸餾釜因超壓發生爆炸,造成4人死亡,3人重傷,直接經濟損失11.2萬元,間接經濟損失18.8萬元。
1.事故經過
防老劑DBH生產由車間40名工人分4班兩倒。10月22日夜班(19時至次日7時)當班的10名工人,于18時45分分別在各自的崗位與前一班的工人交接班。酒精蒸餾工做完準備工作后(上一班工人已將釜內料渣出清,并已將釜冷卻)開始抽料,當班班長去各崗位巡回檢查。20時15分酒精蒸餾釜突然發生爆炸并燃起大火。
為了對下面的原因分析有較清楚的了解,先說明幾點。
①酒精蒸餾的工藝過程。酒精蒸餾是防老劑DBH生產的附屬崗位,其作用是把生產過程中產生的廢酒精(主要是水、酒精和少量氯化芐等的混合液)回收,再用于生產。其工藝過程是:將母液(廢酒精)儲罐中的母液抽至酒精蒸餾釜,關閉真空閥并打開蒸餾釜出料閥,使釜內呈常壓狀,然后開啟蒸汽升溫,并將冷凝塔塔頂塔下冷卻水打開。待釜內母液沸騰時,及時控制進汽量,保持母液處于沸騰狀態。餾出的酒精蒸氣經冷凝塔凝結為液態經出料閥流出。通過釜上的視鏡看母液下降的位置是否趨于蒸完。
②酒精蒸餾釜容積為20000升,夾套加熱工作壓力為0.25兆帕(額定壓力為0.6兆帕),事故前夾套蒸汽壓力估算為0.5兆帕左右。酒精蒸餾釜釜體與釜蓋由46個橄欖螺栓連接,估算其破壞強度為1.38×10
6~20.3×10
6牛。當時釜內有約1立方米,折合789.3千克酒精,當夾套蒸汽壓力達0.5兆帕時,釜內酒精蒸氣作用力為172×10
6牛,便可把釜蓋炸開(查當班鍋爐送汽壓力為0.85兆帕)。
2.事故原因分析
(1)直接原因
酒精蒸餾釜出料閥沒有開啟是造成這起事故的直接原因。由于出料閥未打開,當開通蒸汽熱后酒精蒸發,使蒸餾釜從常壓狀態變為受壓狀態,當釜內酒精蒸氣壓力超過釜蓋螺栓的密封力時,將釜蓋沖開,大量酒精蒸氣沖出后與空氣迅速混合,形成爆炸混合物,遇火源瞬間發生化學爆炸。酒精爆炸極限為3.3%~19.0%。
(2)間接原因
①防老劑DBH擴建,未嚴格按“三同時”要求進行設計審查。防老劑DBH生產屬甲類生產,但設計未報有關部門審查批準,設計不規范,沒有正規圖紙,部分電氣設備不符合防爆要求,如離心機、排氣扇等不是防爆型電機。
生產廠房利用的是原順酐庫房,房頂為大型屋面板(混凝土預制板),未考慮泄壓等問題,不符合《建筑設計防火規范》的規定。
②制度不嚴,管理不善。雖經企業整頓,但沒有健全和完善必要的規章制度。無章可循、有章不循現象普遍存在,生產管理混亂。
防老劑DBH車間共有49名職工,正式工僅4人,合同工16人,臨時工27人,外借2人。其中進廠時間最短的還不到1個月。這些工人中,大多數未經就業前培訓,進廠后也沒有認真進行技術和安全上的教育培訓,只是在試產前2天進行了為期1天的安全、消防、法紀、技術、工藝紀律教育,即上崗獨立操作。而不是按化工部要求,對操作人員使用一段時間后,須經安全培訓考核合格發給操作證后,方可令其上崗獨立操作。人員素質與生產的性質、要求不相適應。大部分工人缺乏安全生產知識,操作不夠熟練,事故應變能力差。
擴建項目沒有很好地組織,缺乏嚴密的計劃。下達項目承包任務只有時間、進度要求,沒有具體的安全要求。安裝結束后,沒有制定試車計劃,也沒有制定與擴建裝置相適應的安全和工藝操作規程,也沒有認真地向維修人員和操作人員進行設備、工藝交底,即倉促投入試生產。
3.防范措施
①按照甲類生產、Q—1級防爆要求,請專業設計和安裝單位重新設計廠房和生產裝置,調整工藝布局。針對這起事故的直接原因,考慮到蒸餾出料閥的安全可靠性,在工藝上對進料方式進行了改造,取消了該閥門,既滿足了工藝要求又保證了安全。
②從1988年11月初開始,對全廠所有規章制度進行清理。按照化工部《關于印發化工企業安全生產規程和制度目錄(試行)》的通知要求,首先對安全規程和制度進行整理,重新修訂防老劑DBH工藝規程和安全操作規程。
③整頓用工制度,加強職工的培訓教育。
a.對全廠所有化工生產車間操作人員進行技術、安全的培訓教育。
b.對原DBH車間人員進行改組,清退不符合招工政策和規定的進廠人員,并從其他車間抽調骨干充實加強該車間,不足人員,按招工政策和要求從社會上擇優錄用。同時,車間配置2名主任,2名大專生擔任工藝員和安全員,加強車間管理。