1．事故經過及現場
    1999年12月9日，湖南省某雙氧水廠剛剛完成了生產系統檢修，于11時40分開車生產。12時10分，雙氧水車間氫氣過濾器忽然冒出黑煙。經查是氫化釜內的催化劑發生燃燒，當即該車間停車待修。
    這邊檢修尚未開始，遠離此處30米外的氧氣充裝站于15時25分突然發生爆炸。正在作業的2名工人均被燒傷，其中許某的胸腹燒傷面積達49％以上。
    充氧站的主要任務是把工廠生產出來的氧氣經過壓氧機抽吸、升壓后裝入高壓氣瓶中，然后向外出售或自用。出事后現場一片狼藉，1#壓氧機分離瓶被炸開；從分離瓶出口到1#充氧線左、右操作閥，壓力表，安全放空閥等全被炸爛了；長21米的高壓銅管炸開7處，斷口呈高溫熔化狀；現場的墻上有火焰噴燒的痕跡；距壓氧機分離瓶爆炸處6米的正面白墻下方還有一大灘來歷不明的水……
    根據當時現場附近人員的講述，他們聽到了2次爆炸聲，間隔的時間很短，先是充氧室，然后是壓氧機房，還看到爆炸時的紅光，出事后的室內彌漫著白霧，
    發生在不同生產系統的這2次爆炸之間有什么聯系呢?當時誰也沒有多想。
    事故發生后，該廠先后來了2個事故調查組，面對同一個事故和完全相同的事故現場，得出2個完全相反的結論。
    12月10日來廠調查組(以下簡稱“甲組”)一致認定，事故是“違章超壓運行”所造成的“物理性爆炸”。他們要求工廠迅速恢復生產，“考慮設備陳舊，工廠應適當降低系統壓力”。
    12月11日來廠的另一個調查組(以下簡稱“乙組”)卻提出，這很可能是一次“化學性爆炸”。工廠必須立即停止一切開車準備工作，著手查清事故的真正原因，排除隱患。
    甲組的理由，爆炸發生在壓氧機分離瓶出口處到1#充氧閥之間。這正是工人操作的部位，也是系統壓力最高、承壓能力較薄弱處。這里的操作人員曾有過超壓充裝、提高裝瓶速度的做法。甲組的意見得到工廠絕大多數人的認同。
    乙組的理由，充氧管線內的運行介質應是99％以上的氧氣。氧是氧化劑，完全不同于氫氣、甲烷、石油液化氣等可燃性氣體，它的超壓爆炸是不會起火燃燒的，除非這其中混入了可燃物質。再說超壓爆炸在完全相通的容器或系統里，一旦有了排放口，壓力得到釋放，爆炸就會停止。不可能像這樣在一根完全相通的高壓銅管上一連炸出了7個獨立的大洞。
    甲組認為，工廠出示的當天電解車間當班操作分析記錄明明白白地寫著：送氣時間11時40分，氧氣純度99.0％，氫氣純度99.07％，一連3小時記錄的數據完全一致。報表有分析人員的簽名，而且還有當班調度、電解操作員姓名，報表填寫格式完全符合規范。該廠具備了氣體純度分析檢測裝置，有詳細制度，而且安排專人定時測定。出事當班分析記錄完整無缺，氣體純度完全符合國家規定的質量標準。
    乙組根據出事當班調度員反映，充氧站原來是抽吸大氧氣囊的氣體(來自空分制車間)，在15時20分，轉換抽吸小氧氣囊的氣體(來自電解水車間)。轉換之后5分鐘，爆炸就發生了。所以乙組仍提出了對充裝的氧氣純度的懷疑。
    當乙組得知出事后系統尚未進行放空置換，仍然保持事故前的原狀，于是要求工廠對系統各個部位氣體重新取樣分析。
    工廠在分析氣樣時，出現異常的爆炸。氣體取樣瓶炸得粉碎，險些傷人。這引起所有在場人員的警覺。工廠根據乙組的建議，終止廠內所有人員的工作，全部撤離廠區；取樣氣體分別送往附近兩個化工企業做分析。
    2個廠分析結果誤差很小，故取其均值列數據如表8。
    表8  分析結果均值

氧氣瓶號碼	氧氣純度	氣源	氧氣瓶號碼	氧氣純度	氣源
948312	98.5%	大氣囊	713349	82.1%	小氣囊
292727	97.5%	大氣囊	561142	82.0%	小氣囊
451502	94.2%	大氣囊、小氣囊	334187	80.9%	小氣囊

    小氣囊的剩余氧氣純度為70.6％；
    氧氣柜氧氣純度為70.0％；
    氫氣柜氣樣氫氣純度為88.0％。
    這一串看來十分枯燥的數字，卻勝過了辯論的千言萬語。誰也不用說什么，大家心底透亮：眼下的全廠和該廠所在的整個鎮區已千鈞一發。生產區4個300立方米的儲氣柜，數十個高壓氣瓶……全部充滿了十分危險的爆炸性混合氣體，一下敲打、一點火花、一次快速的閥門開閉……都會引起驚天動地的大爆炸!
    所謂工人超壓運行，完全是冤枉。爆炸就發生在他們打開閥門的那一瞬間。爆炸后室內的白霧，白墻下方來歷不明的大灘水，這都是氫、氧混合爆炸后的產物。
    已是夜晚8時多，全廠各個系統爆炸性混合氣體安全放空已迫在眉睫，刻不容緩。
    該廠首先派人把守進入廠區的各個通道、路口，嚴防有人進廠，盡量動員工廠附近居民暫時撤離。
    成立以主管技術的副廠長為首的三人排險小組，深入廠區排險作業。排險人員著裝上要求杜絕化纖品，使用銅質工具，工具的工作表面上一律涂上不然性潤滑劑；排放氣體盡可能慢速，只要維持少量的泄漏就行……
    先排除對城鎮居民威脅最大的4個300立方米氣柜氣體。氣柜氣體放完后，才能進行氣囊等其他容器排放，最后才能進行高壓氣瓶的排放。
    高壓氣瓶的排放是最讓人擔心的，它雖然不像氣柜爆炸對城鎮居民區危害之大，但對排險作業人員本身的安全最有威脅。比較其他容器，它處于高壓狀態，爆炸極限范圍最大，引爆的能量最小，排放速度最難控制。稍有不慎，瓶毀人亡。因此絕對禁止碰撞敲打，要求盡量不搬動它們，先排放單獨放置的鋼瓶，后排放集中堆放的鋼瓶。在開瓶閥放氣時，用左手掌捂著瓶出口，右手一點一點地旋松開瓶閥。當手掌感覺到有氣體出來時，右手立即停止工作。
    該廠經過一個通宵的努力，終于安全地完成所有危險氣體的排放，隨后又進行了系統安全置換。
    2．事故原因
    大家不約而同地把目光鎖定在電解水車間的電解槽上。事發當時開3臺電解槽，就將這3臺電解槽依次拆開檢查。拆2#電解槽時，發現有個別小室隔膜布穿孔。小室隔膜穿孔，對氣體純度的影響不超過1％。這次事故中，升溫正常后送氣到雙氧水車間是11時40分，而氫化釜催化劑燃燒是12時10分，這說明僅半個小時密閉的氫氣系統中就已混入了大量的氧。可惜當時未找到根本原因，只是停車了事。如果當時細心一點，后面的爆炸事故就完全可以避免。
    繼續拆至3#槽，發現該電解槽內所有的電極板兩面全發黑。正常情況下，電極板只有負極一面發黑，是它吸附了鈉離子的原因。而現在正極板也黑了，說明正極變成了負極。由此推斷，電極板正、負極接反了。經現場檢查證明，推斷完全正確。
    隨即檢查4#槽，又發現同樣的情況。
    原來，檢修后2臺新改裝的電解槽正負電極裝反了。這樣本該出氫的出了氧；本該出氧的出了氫。這才是系統氫氧大混合的真正原因。