淄博市博山區(qū)北河口村耐火材料廠于1996年8月15日上午，因工人進(jìn)入紙漿池疏通堵塞，發(fā)生一起11人急性硫化氫中毒事故。

    1中毒經(jīng)過

    1996年8月15日上午，該廠生產(chǎn)用紙漿不能外流當(dāng)即派人去處理。9時(shí)許，工人開始向紙漿中注水沖擊稀釋紙漿，9：30分，紙漿仍不能外流�？紤]紙漿沉積聚稠可能堵塞管道口，即有1名工人扶池內(nèi)鐵梯下去疏通，該工人下池后僅進(jìn)幾步便倒在池中。池上1名工人下池去救人，另1名工人便去喊人來(lái)救。來(lái)人后發(fā)現(xiàn)下去的2人都沒能上來(lái)，即又派人下去救。下去的人求上1人后自己也未能上來(lái)。便又相繼下去幾人去救。但因口太小，每次只能救上1人，且又費(fèi)力。即將池兩邊封池用的水泥板撬開一塊，放下去幾個(gè)鐵梯，又陸續(xù)下人去救。9：50分把池內(nèi)人員全部救上來(lái)并相繼送往市、區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。

    2臨床資料

    本次中毒事故先后有11人中毒，均為男性，年齡在24~28歲，其中常務(wù)副廠長(zhǎng)1名，警衛(wèi)1名，工人9名。文化程度高中1人初中及以下10人。

    中毒者先后出現(xiàn)流淚、眼刺痛的8例，咳嗽8例，頭痛、頭暈8例，胸悶憋氣7例，呼吸困難4例，昏迷2例，出現(xiàn)抽搐2例，兩肺布滿干濕羅音的5例，兩肺布滿濕羅音1例，有3例送到醫(yī)院時(shí)呼吸、心跳已停止。

    除3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡外，其余8名中毒者經(jīng)吸氧、鎮(zhèn)靜、注射興奮劑、應(yīng)用硫代硫酸鈉、激素、促神經(jīng)細(xì)胞代射劑、能量合劑、脫水劑及時(shí)對(duì)癥治療，住院7~20天后痊愈出院，恢復(fù)體力勞動(dòng)，無(wú)后遺癥。

    3現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

    3．1紙漿池

    為增加硅磚的粘合性，在原料混料時(shí)加入一定量的紙漿。紙漿池是儲(chǔ)存紙漿必備設(shè)施，建在半山上。池的東、南、北三面為地下池，西面為地上池長(zhǎng)4．5m寬3．5m，深3．0m。池頂平面用水泥板封閉，池頂東南方留有一個(gè)長(zhǎng)0．4m、寬0．4m的方形口，平時(shí)蓋一塊鐵板。池內(nèi)有深0．7m似粥樣紙漿。池西墻南下方通一直徑0．15m輸送紙漿用的鐵管，直通混料房。調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，池西邊撬開一塊水泥板，露出長(zhǎng)4．5m寬3．5m的一個(gè)長(zhǎng)方口。

    3．2采樣測(cè)定

    8月15日下午17時(shí)許，市衛(wèi)生防疫站接報(bào)后即組織有關(guān)人員與區(qū)站人員一塊深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。20時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)池頂方口處可嗅到蛋味。根據(jù)《車間空氣檢驗(yàn)方法》第三版之規(guī)定要求，在池深1．5m處進(jìn)行了空氣采樣，測(cè)定硫化氫、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害氣體含量。結(jié)果顯示，硫化氫濃度15mg/m3，余者未檢出。

    3．3問卷調(diào)查

    用統(tǒng)一的調(diào)查表，對(duì)目擊事故全過程中的24名工人進(jìn)行了問卷調(diào)查。結(jié)果，高中文化程度3人，初中及以下文化程度21人，無(wú)1人知道紙漿池內(nèi)能產(chǎn)生有毒有害氣體，知道硫化氫能引起中毒的僅有3人，但無(wú)1人知道下池前應(yīng)先進(jìn)行通風(fēng)，爾后穿帶好防毒面具再下池，更不知道高農(nóng)度的有害氣體能擊穿面具，使其失效。且廠里也沒有這些防護(hù)用品。

    4討論

    4．1依據(jù)接觸機(jī)會(huì)、檢測(cè)結(jié)果、中毒癥狀及搶救治療過程，可診斷為急性硫化氫中毒。

    4．2本次檢測(cè)結(jié)果表明，硫化氫濃度偏低，顯然與中毒者的癥狀不相一致。其主要原因可能有：①采樣時(shí)紙漿池已撬開一塊水泥板，開一長(zhǎng)4．5m寬3．5m大口 ，自然通風(fēng)10余小時(shí)，使硫化氫濃度稀釋；②與中毒者個(gè)體感受性和在池內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)短的差異有關(guān)。 4．3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 本次中毒事故的發(fā)生和調(diào)查結(jié)果反映出，該企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工的衛(wèi)生安全知識(shí)匱乏是造成這次硫化氫中毒事故的主要原因。目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，只重視經(jīng)濟(jì)效益，而忽視了安全衛(wèi)生防護(hù)和安全衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。由于缺乏必要的安全衛(wèi)生及自救、互救知識(shí)，造成了這次嚴(yán)重的硫化氫中毒事故。

    本次硫化氫中毒事故也提醒我們，安全衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的安全衛(wèi)生監(jiān)督及安全衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。工人經(jīng)培訓(xùn)合格方可上崗。使工人熟悉整個(gè)生產(chǎn)工藝流程中產(chǎn)生有害物質(zhì)的環(huán)節(jié)及潛在危險(xiǎn)，培養(yǎng)工人的自我保護(hù)意識(shí)和自救、互救能力。領(lǐng)導(dǎo)必須具備一定的安全衛(wèi)生知識(shí)，熟悉生產(chǎn)中產(chǎn)生的有害物質(zhì)種類、環(huán)節(jié)及預(yù)防措施等，在抓好生產(chǎn)的同時(shí)，切實(shí)抓好工人的安全及健康，防止類似中毒事故的發(fā)生。