1999年4月2日21時30分，山西運城地區某化肥廠在利用停電和來電升溫期間補焊造氣煙筒底座和3# 洗氣塔進口管漏處時，由于沒有對洗氣塔出口閥采取有效隔離措施切斷氣源，致使煤氣倒入3# 洗氣塔，造成2人中毒死亡，1人從塔上墜落死亡的重大事故。

    1.事故經過

    1999年4月2日14時，該化肥廠召開生產干部臨時碰頭會，安排各車間利用供電部門14時至20時的停電和來電后升溫時間消除漏點，明確要求處理老合成氨冷高壓法蘭及冷排漏處、鍋爐分氣缸墊及碳化清洗塔液位計不靈敏問題。特別強調電儀車間利用停電機會清理高壓瓷瓶等。同時，責成機動科長、生產副科長協助合成車間代理主任處理老合成的外漏問題。會上造氣車間主任楊某提出想利用此機會補焊造氣工段煙囪底座和洗氣塔進氣管漏處，主管生產領導同意，并責成該車間全權負責。

    14時10分，35kV線路尚未停電，化工系統組織提前停車。楊安排拆卸3# 洗氣塔人孔蓋，打開塔頂放空閥，關閉出口閘板閥，置換洗氣塔。14時20分，置換完畢。14時40分，鍋爐車間總蒸汽閥換墊切氣，造氣停止檢修。16時，35kV停電。17時30分，楊某安排副主任趙某來電后組織檢修工作，隨后離廠回家。

    19時許來電后，趙某安排操作工制惰性氣，置換3# 洗氣塔，1#、2#開車供氣。置換結束后，車間辦理了對3# 造氣爐煙囪底座及洗氣塔進口管動火許可證，交焊工施焊。21時30分，3# 洗氣塔進口管漏處焊結完畢，煙囪底座補焊繼續進行。維修班長張某、維修工翟某請示趙某裝洗氣塔人孔蓋，趙表示同意。約10分鐘后，塔下施工人員及造氣三樓正在給2#爐加煤的操作工同時聽到洗氣塔上有人求救，趙某與機修車間鉗工等人迅速趕到塔下準備營救。

    趙某根據現場判斷塔上2名維修工可能煤氣中毒，當即安排人去拿大繩和防毒面具，并派人通知值班主管領導藺某。藺與安全科長到現場后，趙急于救人帶上大繩匆匆上到爬梯的中間，藺與在場人員告誡不能再上，趙退下。同時，藺派安全科長上三樓通知操作工停1#、2#造氣爐。趙某戴上防毒面具二次登高，到洗氣塔平臺后，解下系在腰里的大繩，在營救張、翟過程中，失手墜落。在將趙送往醫院的同時，現場繼續在組織營救，平臺上的2名維修工救下后，迅速送往醫院搶救。經全力搶救無效，3人均死亡。

    2事故原因分析

    2.1直接原因

    造氣車間在補焊煙囪底座和3# 洗氣塔進口管漏處時，對氣源沒有采取有效隔離措施（插盲板），致使煤氣由3# 洗氣塔出口閘板閥（內漏）倒入3# 洗氣塔，致使張、翟2人中毒，是此次事故的直接原因。

    2. 2間接原因

    2.2.1作業人員違章指揮，違章作業。

    2.2.1.1造氣車間副主任趙某，受主任委托，是現場檢修工作的總負責。在組織對3# 洗氣塔檢修時，安全措施不得力，監護指揮不到位。一是施工前未辦理抽堵盲板和登高作業票，僅辦了動火證也不規范（審批人未簽字，無監護人等）。二是不按操作規程指揮，在1#、2# 煤氣爐開車供氣過程中，在其允許操作工上3# 洗氣塔作業前，本應讓操作工戴上防毒面具，趙只字未提。三是監護不嚴，既無專人監護，趙本人又疏忽監護。四是缺乏作業前進行事故預想，存在僥幸心理，違章指揮。五是遇事故缺乏冷靜，發現有人中毒后，未采取有效的安全措施，僅戴過濾式防毒面具上去救人，顧此失彼，自己違章造成高空墜落。

    2.2.1.2造氣車間維修工張某和翟某，安全意識淡薄，麻痹大意，沒有采取安全防護措施。在煤氣外泄場所作業，不戴防毒面具，違犯安全操作規程，違章作業造成中毒死亡，也是直接造成本次事故的主要原因。

    2.2.2管理人員安全責任不到位。

    2.2.2.1造氣車間主任楊某，在安排副主任趙某對3# 洗氣塔檢修前，安全生產強調不夠，安全組織措施和技術措施安排不細、不具體，并在檢修期間離廠回家，責任心不強，是此次事故的主要原因之一。

    2.2.2.2主管領導藺某在布置安排全廠生產檢修任務的同時，未對造氣車間檢修項目提出相應的安全技術措施，安技部門也未有人參加會議，違背了“五同時”的要求。同時在趙某救人時，對趙的違章行為未及時禁止，是本次事故的一個重要原因。

    2.2.2.3安全科長鮑某，安全教育和制度落實抓得不力，現場安全監督檢查不到位，是造成此次事故的一個間接原因。

    2.2.2.4廠長衛某，平時做了大量的宣傳教育工作，但工作不細致，對生產管理人員要求不嚴，制度執行不力，也是此次事故的一個間接原因。

    2.2.3置換方案不合理。

    造氣車間補焊3# 洗氣塔進口管，不應置換洗氣塔，更不應拆洗氣塔人孔蓋，只需置換下行煤氣管，在進洗氣塔前插上盲板即可。由于置換方案不合理，導致本次事故發生。

    2.2.4安全防護裝置有缺陷。

    現場3# 洗氣塔平臺狹小，欄桿高度不夠，操作時作業人員無回旋余地，是此事故發生的間接原因。

    2.2.5搶救措施不力

    在搶救過程中，面對高濃度的煤氣，應使用長管式防毒面具，不應使用過濾式防毒面具，同時登高不系安全帶，也是導致事故發生的間接原因。

    3.整改措施

    3.1加強對職工的安全教育，提高安全業務素質。一要加強中層干部的安全培訓，實行資格認證；二要抓好職工轉崗及崗位安全培訓，使職工上標準崗、干標準活，實現規范化作業；三是嚴格三級安全教育管理，必須保證教育時間和教育效果，嚴防走過場，切實提高職工的自我保護意識和防范化解事故的能力。

    3.2要加強安全管理制度的貫徹和票證制度的管理。任何一項檢修，都必須制定檢修計劃，落實安全措施，明確負責人，檢修前要嚴格按票證管理規定辦理好各類票證，做到一項檢修一張票；檢修過程必須有專人監護、檢修完畢要組織生產、工藝、安全、設備人員搞好驗收，驗收合格才可交付生產使用；嚴禁不按檢修規程進行的隨意性檢修和盲目趕進度檢修。

    3.3落實各級安全生產責任制。以安全生產責任制為核心和紐帶，推行全員、全面、全過程安全管理，在各自分管的工作中對安全生產負責，廠部應加強考核和獎懲，使之真正落實到位。

    3.4對全廠職工進行一次普遍安全、工藝、勞動紀律再教育，提高執行“規程”、“規范”的自覺性，嚴禁違章指揮，違章作業，特別要經常抓、反復抓習慣性違章行為，徹底根除麻痹僥幸心理。

    3.5嚴格管理，加強監督檢查，措施到位。要加強安全生產的監督檢查，有效地提高現有安技人員素質，發揮安全部門對危險崗位、重點設備、塵毒危害等監督檢查作用；對全廠的安全裝置進行全面檢查；特別要嚴格動火證的審批制度；對存在的隱患，必須限期改進，并建檔建卡，落實管理部門。