1991年11月18日，某供電局保護班王××在變電站檢修時，因誤登帶電設備，造成一起人身觸電重傷事故。

　　事故經過

　　11月17日14時47分，保護班工作負責人張××口頭申請將某352斷路器撤出運行，并將352線隔離開關斷路器側接地刀閘合上，15時5分，變電站按要求將352斷路器撤運，做好安全措施后，允許保護班開始工作，隨即由變電站運行人員馮××配合保護班張××和王××兩人進行更改TA變比的抽頭工作。17時20分，抽頭變更工作完畢，馮××說剩余的工作明日再干。于是，保護班張××和王××兩人未辦理工作終結手續，即行下班。當時運行人員未詢問檢修人員工作是否結束，便于17時30分將352斷路器加入運行，恢復了原來的運行方式。

　　次日，張、王兩人前往變電站繼續做昨日剩余的工作（即352極性試驗）。到站后，馮××未告知張、王兩人352斷路器已加入運行，而張、王兩人也未詢問值班員馮××斷路器的狀態是否改變，在未辦理工作票、未核對設備運行狀態、未做任何安全措施的情況下便開始工作。張××在開關柜正面處理二次端子，王××在開關柜背面攀登352斷路器，當王從后面攀登開關柜時觸電，造成C相通過右手對左手、左下腿及右腳掌放電，從支架1m多高處掉下，致使王××右手拇指，左、右手背，左小腿和脖子被電弧燒傷。經治療將食指截指兩節，構成觸電重傷事故。

　　違章表現

　�、� 未辦理工作票；

　�、� 未辦理工作間斷手續；

　　⑶ 在未收回工作票前不通知工作負責人就將352斷路器送電；

　�、� 352斷路器送電后，未派專人守候，告知工作人員352已合閘送電，不得繼續工作；

　�、� 第二天復工時未經工作許可人許可便開始工作。

　　原因分析

　　這是一起系列性嚴重違章造成的人身觸電事故�！栋惨帯罚ㄗ冸娬竞桶l電廠電氣部分）第3.1條規定，在電氣設備上工作，保證安全的組織措施為：①工作票制度；②工作許可制度；③工作監護制度；④工作間斷、轉移和終結制度。但是在這次工作中均未能認真執行。

　�、� 在11月17日工作時未辦理工作票，僅由工作負責人口頭申請，就將352斷路器撤出運行，在將352線隔離開關斷路器側接地刀閘合上后便開始了工作。

　　⑵ 當日17時20分將TA變比抽頭更改完畢后，未辦理工作間斷手續便離開工作現場。

　�、� 《安規》（變電站和發電廠電氣部分）第3.5.2條規定：“在未辦理工作終結手續以前，值班員不準將施工設備合閘送電�！钡�是當日17時30分運行人員并未詢問檢修人員工作是否結束，便將該斷路器加入運行，恢復了原來的運行方式。

　�、取栋惨帯罚ㄗ冸娬竞桶l電廠電氣部分）第3.5.1條規定：“次日復工時，應得到工作許可人的許可，取回工作票，工作負責人應重新認真檢查安全措施是否符合工作票的要求，并召開現場班會后，方可工作。若無人工作負責人或專責監護人帶領，工作人員不得進入工作地點。”但是第二天開始工作時馮××未向工作人員交待352斷路器已加入運行的情況，而張、王兩人也未考慮352斷路器的運行狀態是否改變，安全措施是否符合要求，便開始了工作。

　�、� 工作負責人（監護人）未能認真監護�！栋惨帯罚ㄗ冸娬竞桶l電廠電氣部分）第3.4.1條規定:工作負責人(監護人)應向工作人員交待安全措施、帶電部分和其他注意事項。工作負責人（監護人）必須始終在工作現場，對工作人員的安全認真監護。但是在第二天恢復工作時，工作負責人未對工作班成員的工作進行監護，而是在變電站借了一塊萬用表，攜帶工具一同走至352斷路器處各自進行工作。=防范措施

　�、� 這次事故暴露出無論是工作負責人還是工作班成員安全思想薄弱，現場勞動紀律松懈，因此要加強職工的安全思想教育及現場紀律勞動紀律教育，以提高安全意識，徹底糾正工作現場紀律松懈的現象。

　�、� 加強《安規》學習，嚴格執行各項規章制度，在電氣設備上工作一定要認真執行工作票制度、工作許可制度、工作監護制度和工作間斷、轉移、終結制度，并做好開工前的安全技術兩交底工作。

　�、� 大力開展反習慣性違章活動，加大對違章行為的處罰力度，層層落實違章查處責任，杜絕和減少各種違章行為。

　　事故點評

　　本起事故充分暴露出在日常工作中違章現象存在的普遍性和嚴重性。違章之所以屢糾屢犯，屢禁不止，一是沒有引起各級領導的高度重視，存在著違章和事故難免論，認為只要有生產就可能有事故；只要有作業，就可能有違章。二是由于上述思想傾斜的存在，表現在對發生事故的查處上顯得寬、軟、松，從而滋長了一些領導和職工的僥幸心理。“治亂需要重典”，近年來國家加大了對安全事故責任追究和力度，同時也對工作中因瀆職、違章、違紀造成重大事故的責任者追究法律責任，從嚴處理。因此，只有破除事故、違章難免論，堅持以人為本，在加強思想教育的基礎上從嚴查處，才能杜絕違章，減少事故。