2004年5月1日下午16時40分左右，貴州省畢節供電局配電管理所配電搶修人員，在搶修和更換畢節市中華北路10kV 4號公變過程中，在未采取任何安全措施的情況下，違章作業，搶修人員張××在調整更換后的變壓器高壓令克滅弧罩時，遭10kV高壓電擊，從六米多高的變臺上墜落，頭部和內臟多處受傷，造成一起人身重傷事故。這是一起嚴重的因違章作業造成的人身重傷事故。事故暴露出基層供電局配電作業安全管理混亂、合同工安全管理不到位、現場安全措施嚴重缺乏、有關人員安全意識淡薄等問題。

    ㈠、事故經過：

    2004年5月1日中午12點左右，畢節供電局配電管理所值班室接用戶電話，反映專區小橫街無電。值班人員張××（計劃外用工）、肖××（計劃外用工）等到現場查為中華北路10kV 4號公用變壓器B相冒煙，經現場處理已無法運行。張××隨即將該情況匯報配電管理所副所長黃××。黃××趕到現場，對變壓器進行檢查后確認必須進行更換，并立即匯報配電管理所所長陳××，然后聯系物資科和車隊安排更換用變壓器和吊車。

    下午14時左右，配電管理所所長陳××聯系好吊車和變壓器后，因配電管理所檢修班無人(“五·一”節放假)，于是就安排值班室當值值班員張×、肖×和呂×(計劃外用工)承擔更換變壓器的工作。

    14時30分，配電管理所所長陳××、副所長黃××、值班員張××、肖××和呂××到達中華北路10kV 4號公用變壓器搶修現場，準備好變壓器和吊車。張××與調度聯系后，拉開T接在關東線上的變壓器分支令克(該分支令克根本起不到斷電的作用。原因是：該分支線從10kV關東線直接搭接，分支令克已短接。2001年城網工程驗收后，有關部門未按要求消缺，未將該分支令克拆除。)，在未驗電、未掛三相短路接地線的情況下，張××、肖××爬上變臺開始更換變壓器的工作，工作臨近結束時，配電管理所所長陳××、副所長黃××隨吊車一起離開了搶修現場。

    16時30分左右，張××發現更換后的變壓器高壓令克B相滅弧罩在吊車起重過程中被打斜，便爬上變臺進行校正，當張××的手剛接觸到滅弧罩時，發生高壓電擊，張××當即從六米多高變臺墜下。現場工作人員立即將張××送往醫院進行搶救，并向配電管理所領導匯報了情況。經醫院診斷，張××內臟多處受傷，頭部摔傷，右手被電擊傷，左右腳底都有放電擊傷痕跡，已造成重傷。

    ㈡、事故暴露出的問題：

    1、配網現場作業嚴重違反“安規”，安全措施嚴重不到位。

    2、工作現場安全管理混亂，合同工現場工作無人監護，放任自流。

    3、城網施工遺留缺陷長期沒能消除，埋下事故隱患。

    4、配電管理所有關領導違章管理、違章指揮。

    5、合同工安全意識淡薄，缺乏必要的安全技能，盲目蠻干。