事故發生時間：1989年11月22日11時30分

    國營第七九○廠（地址：沈陽市鐵西區保工南街26號）一車間工人田盛昌用電動葫蘆吊一槽料進行酸洗作業摘鉤，其右手握電動葫蘆操作按鈕（也稱手電門），左手伸出摘鉤，此時身體傾斜，由于作業時不慎，左腳卻蹬落在酸槽中。致使濺起的酸溶液又恰巧落入操作按鈕里，結果造成鐵殼手電門短路，致使外殼帶電，瞬間田盛昌被電擊傷。當同班工人唐忠儉發現后，就立即將刀閘開關拉下切斷電源。于是工人王喜云、張旭等人將田從酸池中拽出，經多方搶救無效死亡。該事故直接經濟損失3.2萬元。

    事故原因提要

    電動葫蘆操作按鈕的選用不符合ZBJ80013．6-89《鋼絲繩電動葫蘆電氣控制設備驗收技術條件》中4．13條的規定。該條規定為：“按鈕裝置的外殼應使用高強度塑料制造，外殼表面應光滑，天氣泡和開裂現象”而該廠的卻為金屬外殼，不符合安全要求埋下事故隱患。

    ZBJ80013．3-89《鋼絲繩電動葫蘆安全規程》中2．2．6．3條規定：“按鈕裝置（手電門）應為安全電壓控制”，而該廠電動葫蘆手電門控制電源的電壓對地為220伏。顯然，該廠電動葫蘆手電門外殼采用金屬制造，控制電源電壓采用對地220伏的電壓，是該事故的主要原因。

    操作工人未按安全要求穿戴和配備好相應的勞動防護用品，也是該事故的又一原因。

    酸溶液濺入手電門內造成短路，致使金屬外殼帶電，是該事故的誘因，也是直接原因。